PIA 8803 A320 KAZASINDAN ALINACAK DERSLER
Havacılık Sektörünün dünyada hüküm süren salgın sürecinden ciddi şekilde etkilendiği ve uçuşların nerdeyse %80-85 oranında azaldığı bu günlerde Karaçi’de üzücü bir kaza yaşandı. 22 Mayıs 2020 günü Lahor-Karaci seferini yapan PK8803 sefer sayılı A320 uçağı Karaci havalimanına ikinci kez yaklaşması esnasında piste yaklaşık 1350m kala binalara çarptı. Kazada uçakta bulunan 91 yolcu ve 8 mürettebattan 97’si yaşamını yitirdi.
Yaklaşık 30 yıldan fazladır uçuş emniyetinin tesisi için çaba göstermiş emekli bir kaptan ve Kaza Araştırma Uzmanı olarak ilk kez eldeki bilgilerin bu kadar kısa sürede, hem de resmi makamlarca kamuoyu ile paylaşıldığı ve sürecin şeffaf bir şekilde yönetildiği bir kaza sonrası sürecine tanık oldum. Bu yüzden Pakistan Sivil Havacılık Otoritesi ve Pakistan Uluslararası Havayolu yönetimini kutlarım.
Kaza sonrasında hemen hemen her gün yeni bilgiler yayınlanmaktadır. Bu bilgilere dayanarak kaza sonrasında yazdığım iki yazı ile ilk değerlendirmelerimi paylaştım. Bu yazıda yurt dışı kaynaklı medyada yayınlanan video görüntülerinden aldığım ADS-B (Automatic Dependent Surveillance-Broadcast ) verilerinden oluşturduğum tablolar yardımı ile uçuşun son 10 dakikasını analiz edeceğim. ADS-B verileri FDR verileri kadar kapsamlı ve hassas olmamakla birlikte doğruluğu kabul edilebilecek düzeyde olup yorum yapmaya imkan veren teknik verilerdir. Nihai değerlendirme FDR verileri ile CVR’daki konuşmaların birlikte irdelenmesi ile mümkün olabilecektir.
Bu verilere dayanarak oluşturulan tablolar ve meydan yaklaşma kartı yardımı ile, uluslararası uzlaşıya sahip dokümanlarda yer alan, Standart Harekat Usullerini (SHU) esas alarak yaptığım, uçuşun son 10 dakikasının (02:30:21-02:40:01) analizini aşağıda siz meslektaşlarımın dikkatine sunuyorum.
ATC Pilot konuşmalarından (ATC- You are 5 miles off…3000ft) uçağın irtifasının piste 5nm mesafede (D5.0 IQA) 3000ft’in üzerinde olduğu anlaşılmaktadır. Alçalma kartına göre bu nokta orijinal süzülme hattı üzerinde 1680ft’de geçilmelidir. Buna göre uçak olması gerekenin iki misli yüksekliktedir ve inebilmek için 1500fpm’lik bir oranla alçalınması gerekmektedir. 2 numaralı tablodan alçalma oranının 2000ft’de 7000fpm, 500ft’de ise 2000fpm olduğu görülmektedir. 8000ft ile 2000ft arasındaki alçalma oranı ise 4000-6000fpm aralığında değişmektedir.
10000ft altındaki süratleri gösteren 3 numaralı tabloya göre PK8803’ün gösterge sürati (IAS) 2000ft’de 240kts, 200ft’de ise 210kts’dir.
PK8803’ün uçuşunun son 10 dakikası iki temel konu üzerinden irdelenebilir;
1. Uçağın konfigürasyon limitleri
2. İstikrarlı Yaklaşma gereklilikleri
1.A320 uçağının konfigürasyona bağlı sürat limitleri Tablo 4’de gösterilmiştir. Aynı tablodan 2000ft’den pistte kadar olan bölümde süratin 250kts ile 210kts arasında olduğu görülmektedir. İniş takımlarının açılma limiti ise (VLO EXT) 250kts’dir. Toplam enerjinin aşırı olduğu durumlarda iniş takımının bu süratin hemen altında açılması ve bu sayede oluşan sürükleme ile fazla enerjinin sönümlenmesi pilotlar arasında yaygın bir pratik olmasına karşın bu uçuşta uygulanmamıştır. Flapların ise uçağın minimum sürat 210kts olduğu için en çok Conf1+F konumunda olması beklenir. A320 için iniş flabı seçenekleri Conf3 ve ConfFULL olup bunlar ilk yaklaşmada sağlanamamıştır.
Pist üzerindeki sürtünme izlerinden pist eşiğinden 4500ft mesafede sol, 5500ft mesafede ise sağ motorun zemine sürttüğü anlaşılmıştır. Pas geçişten yaklaşık 5 dakika sonra her iki motorun da durması (pilot ifadesine göre) sürtme esnasında oluşan hasarlarla ilişkilendirilmiştir.
Tablo 4: A320 İniş Takımı ve Flap limitleri2.Standart Harekat Usullerine göre bir yaklaşmanın istikrarlı sayılabilmesi için meydandan1000ft yükseklik geçilirken, uçağın İNİŞ KONFİGÜRASYONDA, SÜZÜLÜŞ HATTINDA olması ve iniş öncesi KONTROL LİSTESİ’nin tamamlanmış olması gerekmektedir. Buna ek olarak 500ft geçişteki sürat de hesaplanmış iniş sürati +/- müsaade edilen değerler aralığında olmalıdır. Bu gereklilikler sağlanamazsa KESİNLİKLE PAS GEÇİŞ BAŞLATILMALIDIR. İstikrarlı Yaklaşma gereklilikleri konusunda asla zafiyet gösterilmemelidir, aksi halde kazalar kaçınılmaz olacaktır. ATC’nin uçağı yaklaşık 5DME mesafede 3500ft’te görmesi nedeniyle konumlarının ILS 25L yaklaşması için uygun olmadığını belirttiğinde, pilotun, “we are comfortable we can make it” ve arkasından “we are comfortable now and we are out of 3500ft for 3000ft established ILS25L” bildirimini yapması uçuş ekibinin Durum Farkındalığının (SA – Situational Awareness) yetersiz olduğunu ortaya koymaktadır.
İstikrarsız Yaklaşmaya götüren öncül hata aşağıda yer alan Tablo 5’te açıkça görülmektedir. Tablo PK8803’ün yüksek kaldığını aynı alçalmayı uygulayan diğer bir trafikle mukayeseli olarak göstermektedir. Yaklaşma öncesi safhada süratli ve yüksek kalınmasının ILS yaklaşmasının istikrarsız olmasına, uçuş ekibinin CRM’nin bozulmasına, Kontrol Listelerinin atlanmasına ve bunlara bağlı olarak iniş takımlarının açılmasının unutulmasına sebep olmuş olması muhtemeldir. İniş takımlarının açılmama nedeni ayrıntılı FDR/CVR çözümlenmesi sonrasında belirlenecektir. Kazaya götüren ana ve yardımcı sebepler nihai raporla ortaya konacak olmakla birlikte bugüne kadar resmi makamlarca açıklanan bilgiler ışığında yaklaşmanın istikrarsız olmasının kazanın oluşumunda ciddi şekilde rol oynadığı değerlendirilmektedir.
Yukarıda bir Kaza Araştırma Uzmanı olarak PK8803 kazasını, yayınlanan veriler ışığında ve geçmiş deneyimlerime de dayanarak analiz etmeye çalıştım. Bu analiz eğitimli bir tahmin olarak kabul edilmeli, nihai değerlendirme için Kaza Raporunun yayınlanması beklenilmelidir.
Medyada ülkemizde ve birçok ülkede uçuşların kısa süre içinde tekrar başlatılacağı bilgisine yer verilmektedir. Bu bağlamda tüm uçucularımıza ve Havayolu işletmelerine Sağlıklı ve EMNİYETLİ uçuşlar dilerim.
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot (E )
Kaza Araştırma Uzmanı
Yorumlar
Yorum Gönder