Araştırmada, Smartwings Havada Motor Arızası Olayında Pilot Hatası tespiti yapıldı
Çekya Sivil Havacılık Otoritesi (CAA) 22 Ağustos 2019’da Smartwings’e ait OK-TVO tescilli Boeing 737-800 uçağının QS1125S Samos, Yunanistan – Prag, Çek Cumhuriyeti uçuşunda yüksek irtifada meydana gelen motor durmasına ilişkin olay hakkında nihai raporu yayınladı.
Aviation Herald haberine göre, Çekya Havacılık Otoritesi Kaza Araştırma Birimi (UZPLN) tarafından Sadece Çek lisanında yayınlanan raporda, “ciddi olayın olası nedeninin, bir motor kaybının Sorumlu Kaptan tarafından Hızlı Referans El Kitabı (QRH) ve Uçuş Ekibi Eğitim El Kitabı’na (FCTM) uymayan hatalı bir karar verme sürecini takip ettiği sonucuna varılmıştır” denmektedir.
Arıza Kayıt Defterine göre yakıt pompası, olayın gerçekleştiği uçuşta sol motor arızalandığında hala çalışıyordu, mürettebat zorunlu prosedürleri takip etmedi ve en yakın uygun havaalanına inmedi.(QRH’e göre motor arızası halinde çalıştırılamadıysa (Plan to land at the nearest suitable airport) en yakın uygun meydana inişin planlanmasını emreder). Bunun yerine, rapora göre 36.000 feet’ten 24.000 feet’e alçalarak 2 saat 20 dakikalık uçuşla varış meydanı olan Prag’daki Ruzyne Uluslararası Havalimanı’na iniş yapılır.
Olayı takiben, Prag Polisi pervasızca tehlikeye girme olasılığına karşı resmi bir soruşturma açtı. Bu soruşturma, 27 Kasım 2019’da Prag’daki Bölge Savcılığı tarafından ihmal nedeniyle halkı tehlikeye sokma suçu işlediği şüphesiyle soruşturma başlatıldı.
Araştırmada, daha sonraki bir uçuş nedeniyle kokpit ses kaydedicisinde(CVR) kayıt olduğu için olayın yaşandığı uçuşa ait bilgi alınamadı, ancak Kaza Araştırma Uzmanları uçuş verilerini uçuş veri kaydedicisinden(FDR) indirmeyi başardılar.
Motor arızasının, kalkıştan 20 dakika sonra Akdeniz üzerinde uçak 36.000 ft’ de uçarken meydana geldiği tespit edildi, bu noktada mürettebat acil durum bildirmeden(Pan Pan) Hava Trafik Kontrolörüne bir “teknik sorun” olduğunu bildirdi. Motoru başarısızlıkla sonuçlanan iki kez tekrar çalıştırmayı denedikten sonra, kaptan Prag’ı en yakın havaalanı olarak belirledi ve motor arızasını ve acil durum anlamına gelen bir radyo terimi olan “PAN” ı sadece Prag Hava Trafik Kontrolüyle temas halindeyken bildirdi. UZPLN araştırmada, Prag’dan daha yakın olan ve acil durumda iniş için seçilmesi gereken üç uygun havalimanı olduğunu kaydetti. Bunlar,; Kavalas (LGKV), Sofia (LBSF), veya Belgrade (LYBE) meydanlarıydı.
Uçuş planında tanımlandığı üzere Prag’a inişe engel bir durumda Prag’dan alternatif havaalanlarına yönelmek için yeterli olmayacak 2,340 kilogram yakıtla Prag’a iniş tamamlandı. Böylesi bir durumda “MAYDAY” acil durumunu ilan etmeye zorlardı.
Eylül 2019’da Smartwings iç Araştırmasında olayın bir mürettebat hatasından kaynaklandığı sonucuna varıldı. Motor kaybı sonrasında 2. Pilotun hemen inilmesini önerdiğini ama son sözü söyleyen Kaptanın Prag’a devam etme kararını verdiği bilgisi verildi. Kaptan Uçuş Operasyon Başkanı pozisyonundan alındı, ancak Smartwings için uçmaya devam etti ve öğretmen ayrıcalıklarını korudu.
Smartwings, 1997 yılında kurulan ve -700, -800, -900ER ve MAX 8 dahil olmak üzere 35 adet Boeing 737 uçak filosu işleten ve çoğu mevsimsel olan ve Akdeniz ve Ortadoğu’daki tatil yerlerinde bulunan 65 meydana uçan düşük maliyetli bir havayolu şirketidir.
Yaklaşık bir sene önce meydana gelen hava olayında ciddi kural hatası yapıldığı araştırma ekibi tarafından tespit edilmiştir. Bu olayda ayrıca ciddi CRM problemi de yaşanmıştır. Kokpiti paylaşan Uçuş Ekibi acil durum kontrol listesini uygularken bir tarafın hatalı kararı ortaya konduğunda diğer ekip üyesi doğru karara katılarak kuralları uygulamalıdır. Paylaşılan olayda Sorumlu Kaptan kendisi doğru uygulama için uyarılmasına rağmen dinlememiş ve ciddi kural hatası yapmıştır.
Araştırma sonrasında ciddi hata ortaya konmasına rağmen İlgili kaptanın öğretmen olarak şirkette uçurulması kararının değerlendirmesini siz değerli meslektaşlarıma bırakıyorum.
“HİÇ BİR KAYGI KURALLARIN GÖZ ARDI EDİLMESİ İÇİN MAZARET OLAMAZ” Bu asla unutulmamalıdır.
Sağlıklı, Emniyetli Uçuşlar dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot(E)
Kaza Araştırma Uzmanı
Yorumlar
Yorum Gönder