Havacılık olay ve kazalarında Pilot-Hava Trafik Kontrolörü iletişiminin etkilerine Emniyet Yönetim Sistemi Açısından Bakış

20 Ocak 2021

İlk uçağın gökyüzü ile tanışmasından bu yana geçen yaklaşık 120 sene içinde yüzlerce havacılık kazaları meydana gelmiştir. Havacılık sektöründeki teknolojik gelişmeler kazaların gerçek sebebinin bulunmasında ciddi şekilde yardımcı olmuştur.

Bilhassa uçaklarda bilinen adı ile kara kutular ( FDR ve CVR) kullanılmaya başladıktan sonra bilinmeyenleri öğrenmek ve çözümlemek çok daha kolaylaşmıştır.

Havacılık kazası, Uluslararası Sivil Havacılık Konvansiyonu Ek 13’te, herhangi bir kişinin uçağa uçuş amacıyla bindiği andan tüm bu kişiler uçaktan ininceye kadar geçen sürede meydana gelen ve

a) bir kişinin ölümcül veya ciddi şekilde yaralandığı,

b) uçakta ciddi hasar veya yapısal arıza olması veya

c) uçak kaybolması veya tamamen erişilemez hale gelmesi olayları “Kaza” olarak tanımlanmaktadır.

Havacılığın başlangıcından bugüne geçen yüz yılı aşkın sürede, havacılık emniyeti önemli ölçüde gelişmiştir. Günümüzde, iki büyük üretici sivil uçak pazarını paylaşmış olup Amerika Birleşik Devletleri’nde Boeing, Avrupa’da Airbus şirketleridir ve ağırlıklı olarak yolcu uçağı üretmektedir. Üreticilerin her ikisi de artık kendi başına milyarlarca dolarlık bir endüstri olan havacılık emniyet ekipmanlarının kullanımına büyük önem vermektedirler. Havacılık endüstrisindeki zayıf bir emniyet sicilinin kurumsal olarak hayatta kalmada bir tehdit olduğunu kabul ettikleri için emniyet bu şirketler için önemli ve vaz geçilemez bir gerekliliktir.

Ticari uçaklarda artık gerekli olan bazı önemli emniyet cihazları şunlardır:

• Acil bir durumda bir uçaktan hızlı yolcu çıkışına yardımcı olmak için tahliye kaydırakları

• Gelişmiş aviyonikler, bilgisayarlı otomatik kurtarmayı da içeren uyarı sistemleri

• Gelişmiş dayanıklılığa ve arıza önleme mekanizmalarına sahip türbin motorları

• Güç ve hidrolik kaybına rağmen açılabilen iniş takımı

Yolcu-mesafe hesaplamasında ölçülen hava yolculuğu, mevcut en emniyetli ulaşım şeklidir: Bahsedilen rakamlar, hava emniyeti istatistiklerini aktarırken hava endüstrisi tarafından paylaşılan rakamlardır. BBC’nin tipik bir ifadesi: “Birleşik Krallık havayolu operasyonları her yerde en emniyetli olanlardan biridir. Diğer tüm ulaşım seçenekleri ile karşılaştırıldığında, ‘mil başına ölüm esasına göre’, hava taşımacılığı en emniyetli olanıdır. Örneğin, uçakla seyahat etmek araba ile seyahatten altı kat, demiryolu ile seyahatten iki kat daha emniyetlidir.

Hava kazası incelemeleri için prosedürler ilk olarak 1928’de ABD Ulusal Havacılık Danışma Komitesi tarafından belirlendi. Hava kazası müfettişlerinin, kazanın meydana gelmesinin suçunu belirlemek ve bölüştürmek için bir kazanın acil ve altında yatan faktörleri göz önünde bulundurmasını istediler. Nedensel faktörleri genel kusurlarına göre ağırlıklandıran bir kredi sistemi uygulamaya konuldu – örneğin, bir kaza% 70 pilot hatası sonucu ve% 30 çevresel faktörlerin sonucu olarak kabul edilebilir. (Ames, 1928).

1944’te Chicago Konvansiyonu, gelişen uluslararası sivil havacılık endüstrisini yönetmek için bir dizi prosedür ve süreç tasarladı.

Bu prosedürlere, kendi topraklarında bir havacılık kazası meydana gelmesi durumunda sözleşme yapan devletlerin sorumluluklarına ilişkin kurallar dahil edilmiştir. Bu standartlar ve önerilen uygulamalar, Kaza Araştırma Bölümü tarafından Şubat 1946 ile Şubat 1947 arasında geliştirildi ve daha sonra sözleşmenin Ek 13’ü olarak belirlendi. Sözleşme, Ek 13’ün temel uygulamaları dahil edildiği ve araştırma uygulamaları ICAO Doc 9620, Uçak Kaza Soruşturma El Kitabı ile uyumlu olduğu sürece devletlerin kaza incelemesi için kendi kurallarını oluşturmalarına izin verdi.

Ek 13’ün ana odağı, 1928’deki ABD Ulusal Havacılık Danışma Komitesi’nin odak noktasından farklıydı: artık bir uçak kazasında hata ve bölme suçunu bulmak değil, endüstrideki katılımcıların – pilotlar, uçak – üreticiler ve düzenleyici kurumlar – hatalarından ders alabilirler.

Erebus felaketiyle ilgili soruşturma Ek-13’ün gözetimi altındaydı.

Ulaşım emniyetini artırmak için

• kongre tarafından zorunlu tutulan bağımsızlığımızı ve objektifliğimizi korumak;

• objektif, hassas kaza incelemeleri ve güvenlik çalışmaları yürütmek;

• adil ve objektif havacı ve denizci sertifikasyonu itirazlarını gerçekleştirmek; ve

• güvenlik önerilerini savunmak ve teşvik etmek. Ve

• ulaşım kazası kurbanlarına ve ailelerine yardım etmek

Hava Trafik Kontrolörü-Pilot İletişimi

1. Giriş

Kontrolör pilot veri bağlantı iletişimi (CPDLC) yaygın kullanıma girene kadar, hava trafik kontrolü (ATC) çeşitli faktörlerden etkilenen sesli iletişimlere bağlı olacaktır.

Pilotlar ve kontrolörler gibi uçak operatörleri ve hava trafik yönetimi (ATM) sağlayıcıları, havaalanı ve hava sahası akış kapasitesini geliştirmek için “üretkenlik” açısından yakın ortaklardır; operatörler ve ATM ayrıca “güvenlik” veya risk yönetimi açısından yakın ortaklar olmalıdır.

Kontrolörler ve pilotlar arasındaki iletişim, birbirlerinin çalışma ortamının karşılıklı anlaşılmasıyla geliştirilebilir.

Bu brifing notu, pilot-kontrolör iletişimini etkileyebilecek çeşitli faktörlere genel bir bakış sağlar. Pilot-kontrolör iletişimini geliştirmek için bir şirket farkındalık programı geliştirmek için kullanılabilir.

2. Veriler

Yanlış veya eksik pilot-kontrolör iletişimi, Tablo 1’de gösterildiği gibi, olayların veya kazaların yüzde 80’inde nedensel veya koşullu bir faktördür.

ABD Ulusal Havacılık ve Uzay Dairesi (NASA) Havacılık Güvenliği Raporlama Sistemi (Havacılık Güvenliği Raporlama Sistemi (ASRS)) veritabanına ilişkin bir anket, pilot-kontrolör iletişimini etkileyen aşağıdaki faktörleri tanımlar:

Raporların Faktör Yüzdesi

Yanlış iletişim% 80

İletişim yokluğu% 33

Doğru ama geç iletişim% 12

Tablo 1 NASA ASRS Raporlarında İletişim Faktörleri

Anket ayrıca çeşitli iletişim modlarının nasıl etkilendiğini ortaya koyuyor:

İletişim Modu Raporların Yüzdesi

Dinleme% 45

% 30 konuşma

Okuma ve yazma% 25

Tablo 2 NASA ASRS Raporlarında İletişim Faktörleri

Yanlış veya yetersiz ATC talimatları (örneğin, radar vektörleri), hava veya trafik bilgileri ve acil durumlarda tavsiye veya hizmet, yaklaşma ve iniş kazalarının yüzde 30’undan fazlasında nedensel faktörlerdir.

3. Açıklamalar

Pilot-kontrolör iletişimi izinlerin verilmesi ve onaylanmasıyla sınırlı olmasa da, bu brifing notu öncelikle izinlere atıfta bulunur çünkü bunlar bu genel bakışı açıklamak için uygun bir örnek sağlar.

4 .Pilot Kontrolör Sorumlulukları

Pilot ve kontrolörün sorumlulukları, yedeklilik sağlamak için birçok alanda kasıtlı olarak örtüşmektedir.

Bu paylaşılan sorumluluk, güvenliği etkileyebilecek iletişim hatalarını telafi etmeyi amaçlamaktadır.

5. Pilot Kontrolör İletişim Döngüsü

Pilot denetleyici iletişim döngüsü, Şekil 1’de gösterildiği gibi pilot denetleyici iletişimlerinin güvenliğini ve yedekliliğini destekler.

Pilot kontrolör iletişim döngüsü, iletişimin bütünlüğünü sağlayan bir onay ve düzeltme sürecini oluşturur.

Olumsuz faktörlerin iletişimi etkilemesi muhtemel olduğunda, bu kapalı döngüye sıkı sıkıya bağlı kalmak, iletişim hatalarına karşı bir savunma hattı oluşturur.

Sözlü tekrar ve dinleme hataları, 1992 ve 1993’te gözlemlenen sayıya göre sıralanan aşağıdaki olay türlerinden bir veya daha fazlasına neden olabilir (NASA ASRS, 1994):

• Operasyonel sapma (yasal gerekliliklere uyulmaması)

• İrtifa sapması

• Havadaki çatışma

• İstenenden daha az ayırma

• Yanal sapma

• Pist ihlali

• Zemin çatışması

• Hava sahası penetrasyonu

• Araziye kontrollü uçuş (CFIT)

• Havaya yakın çarpışma

6. Etkili İletişim Sağlama – Engeller ve Alınan Dersler

Pilotlar ve kontrolörler, hava trafik yönetim sistemine eşit derecede dahil olurlar.

Etkili radyo iletişimi sağlamak, tek başına dikkate alınmaması gereken birçok faktörü içerir.

Birçok faktör birbiriyle yakından ilişkilidir ve iletişim döngüsünün bozulmasında genellikle birden fazla neden söz konusudur.

Aşağıda, etkili pilot-kontrolör iletişimine dahil olan faktörlere genel bir bakış ve tartışma sunulmaktadır.

6.1 Etkili iletişimde insan faktörleri

Etkili iletişim, zihinsel sürecimiz bir mesajda yer alan bilgileri barındırabildiğinde ve yorumlayabildiğinde elde edilir.

Bu zihinsel süreç şu şekilde özetlenebilir:

• Mesajı nasıl algılıyoruz?

• Mesajın içerdiği bilgileri nasıl yeniden yapılandırırız?

• Bu bilgiyi bir hedefe veya beklentiye nasıl bağlarız?

• Bu süreçte hangi önyargı veya hata ortaya çıkıyor?

Mürettebat kaynak yönetimi (CRM) araştırması, bu süreçteki bağlamın ve beklentilerin uygunluğunu vurgular. Bununla birlikte, beklentiler, iletişimin etkinliğinde olumlu ya da olumsuz bir önyargıya neden olabilir.

İş yükü, yorgunluk, steril kokpit kuralına uyulmaması, dikkat dağıtıcı unsurlar, kesintiler, çatışmalar ve baskı, pilot-kontrolör iletişimini olumsuz etkileyebilecek ve sonuçlanabilecek faktörler arasındadır:

• Eksik iletişim

• Çağrı işaretinin atlanması veya yanlış çağrı işaretinin kullanılması

• Standart olmayan terimlerin kullanımı

• Dinlememe veya cevap verememe

• Onay-düzeltme döngüsünün etkin bir şekilde uygulanamaması

6.2 Dil ve iletişim

CRM çalışmaları, dil farklılıklarının, kültürel farklılıklardan çok kokpitte güvenliğin önündeki en temel engel olduğunu göstermektedir.

Dil becerilerini nedensel bir faktör olarak içeren bir dizi kazaya yanıt olarak, dünya çapında pilotların ve kontrolörlerin İngilizce dil becerilerini geliştirmek için bir çaba başlatıldı.

Yine de, ana dili İngilizce olan pilotlar ve kontrolörler bile bölgesel aksanlar, lehçeler veya farklı kelime kullanımları nedeniyle İngilizce konuşulan tüm iletişimleri anlayamayabilir.

Dil farklılıkları dünya çapında önemli iletişim zorlukları yaratır.

Uluslararası uçuşlar için İngilizce’yi ve iç hat uçuşları için ülkenin ana dilini kullanan kontrolörlerin uygulaması, pilotların “parti hattı” iletişimlerinin kaybedilmesi nedeniyle istenen durumsal farkındalığa ulaşmasını engeller.

6.3 İletişim teknikleri

Herhangi bir iletişimin ilk önceliği, aşağıdaki öğeleri tanımlamak için işaretçiler ve değiştiriciler kullanarak operasyonel bir bağlam oluşturmaktır:

• Amaç – izin, talimat, koşullu beyan veya öneri, soru veya talep, onay

• Ne zaman – hemen, öngörülen veya beklenen

• Ne ve nasıl – irtifa (tırmanma, alçalma, sürdürme), yön (sola veya sağa), hava hızı

• Nerede – (yani, bir ara noktanın öncesinde veya noktasında)

İlk ve sonraki mesajların yapısı ve yapısı bu bağlamı şu şekilde desteklemelidir:

• Eylem dizisinin kronolojik sırasını takip etmek

• Her eylemle ilgili talimatların ve numaraların gruplandırılması

• İletimdeki talimat sayısının sınırlandırılması

Tonlama, konuşma hızı ve duraklamaların yerleşimi ve süresi, bir iletişimin doğru anlaşılmasını olumlu veya olumsuz etkileyebilir.

Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO) Annex 10, Cilt II ve PANS ATM (Dok. 4444), pilot-kontrolör iletişimi için kurallar ve prosedürler sağlar.

Radyo iletimi için ICAO yönergeleri ve teknikleri aşağıdaki hedefleri vurgulamaktadır:

• İletimler, kısa ve öz olarak normal bir konuşma tonunda yapılacaktır

• ICAO belgelerinde ve prosedürlerinde belirtildiği zaman standart ifadelerden tam olarak yararlanılacaktır.

• Konuşma iletme teknikleri, her iletime mümkün olan en yüksek anlaşılırlığın dahil edilmesini sağlayacak şekilde olacaktır.

Bu hedeflere ulaşmak için pilotlar ve kontrolörler şunları yapmalıdır:

• Her bir kelimeyi açık ve net bir şekilde söyleyin

• Eşit bir konuşma hızını koruyun (tipik olarak dakikada 100 kelimeyi aşmaz)

• Numaraların önünde ve arkasında hafif bir duraklama yapın; bu onların anlaşılmasını kolaylaştırır

• Konuşma sesini sabit bir seviyede tutun

• olun

Hava-Yer İletişimini (AGC) nedensel bir faktör olarak içeren kazalar ve ciddi olaylarla ilgili raporlar.

Çağrı İşareti Karışıklık

• AT43 / A346, Zürih İsviçre, 2010 (18 Haziran 2010’da, bir A340 ATC izniyle kesişen pist 16’dan kalkmaya başlarken, 18 Haziran 2010’da Zürih’te ATC izni olmaksızın 28 numaralı pistte bir gün ışığında kalkışa başladı. ATC, 28 numaralı pistten kalkmayı bekleyen başka bir uçağın mürettebatı tarafından uyarılıncaya kadar bunun farkında değildi, ardından ATR 42’ye derhal durma talimatı verildi ve A340 kalkışa devam ederken pist kavşağından önce bunu yaptı. pist 16.)

• B738 / A319 yolda, Zürih İsviçre’nin güney doğusunda, 2013 (12 Nisan 2013’te, bir Ryanair Boeing 737-800, aynı frekanstaki başka bir Ryanair uçağı için tasarlanmış bir tırmanma iznini aldı. yanıt vermedi ve kontrolör, izin geri dönüşünün farklı bir uçaktan geldiğini fark etmedi. Yanlış uçak FL360’tan FL380’e tırmanmaya başladığında, sadece farklı bir frekansa ve FL370’e aktarılan trafik nedeniyle alçalma için bir TCAS RA oluştu . Trafik, tırmanmak için bir TCAS RA aldı. Her iki Ryanair uçağını da kontrol eden ATS Biriminde STCA etkinleştirildi.)

• B738 / B738, Oslo Norveç civarı, 2012 (31 Ekim 2012’de, Oslo’da hızlı ve yüksek istikrarsız ILS yaklaşımının iptalini geciktirdikten sonra etrafta dolaşan bir Boeing 737-800, IMC’de aynı tipteki başka bir uçağa karşı ayrılmasını kaybetti ve İnişin yapılması planlanan aynı pistten yeni kalkış yapmış olan Operatör. Durum, her iki uçağın da uçuş sırasında uçağa verilen çatışma çözme dönüşüne yanıt vermesiyle daha da kötüleşti. Minimum mesafe, yatay olarak 0.2 nm idi. Dikey olarak 500 fit aralıklı, hem tırmanma. Standart pas geçme ve kalkış rotaları aynıydı.)

• A333 / A319, yolda, Lashio Myanmar’ın doğusunda, 2017 (3 Mayıs 2017’de, bir Airbus A330 ve bir Airbus A319, Çin’e yakın doğu Myanmar’da radar kontrollü bir ATS rotasında ters yönlerde takip ederken öngörülen ayrımı kaybetti Soruşturma, A330 mürettebatının başka bir uçak çağrısına verdiği yanıtın tespit edilemediğini ve A319 ile aynı seviyeye indiğini, ancak kayıp ayrılığın, yalnızca uçağı verebilen komşu Çin ACC’nin müdahalesiyle hafifletildiğini tespit etti. A319 kaçınma eylemi dönüşü. Çatışma anında, A330 kontrol eden ACC radarından kaybolmuştu.)

• B190 / B190, Auckland NZ, 2007 (1 Ağustos 2007’de, Auckland Uluslararası Havaalanı’nda açılı bir taksi yolunda tutulan bir Beech 1900 uçağının mürettebatı, pistte bekleyen ve başka bir Beech 1900 için kalkış iznini yanlışlıkla kabul etti. her iki uçağın da pilotları izin belgesini okudu.Havalimanı kontrolörü çapraz iletimleri duydu, ancak tepki vermedi. Bekleyen uçak, uçuşa başlayan temizlenmiş uçağın önünden piste girdi. Her iki uçağın da pilotları, herhangi bir hasar veya yaralanma olmaksızın, önlem almak için harekete geçti ve pistte durdu.)

İletişim Kaybı

• İHA, manevra, Reims Fransa’nın kuzeyinde, 2006 (29 Şubat 2016’da, Belçika’nın kuzeyindeki Geçici Ayrılmış Alanda yapılan uçuş testi sırasında 50 kg, 3,8 metre kanat açıklığına sahip bir İHA’nın kontrolü kaybedildi. Ardından İHA 4.000’e tırmandı. ayağa kalktı ve Belçika boyunca güneybatıdan güneybatıya doğru bir yol izledi ve motor durduktan sonra çarpışarak iniş yaptığı kuzey Fransa’ya girdi. Araştırma, kontrol iletişiminin yanlış üretilmiş bir koaksiyel kablo düzeneği ve ayrı bir otopilot yazılımı nedeniyle kesintiye uğradığını tespit etti. tasarım hatası önceden tanımlanmadı. Bu, daha sonra varsayılan kurtarma işleminin çalışmasını engelledi. Öngörülen trafik ayırma kaybı kaydedildi.)

• TBM8, Birmingham UK, 2011 (12 Ocak 2011’de, Antwerp’ten Birmingham’a giden bir uçuşta özel olarak işletilen bir Socata TBM850 hafif uçak, inişten önce 15 numaralı piste hassas olmayan bir yaklaşımda IMC’de iken ATC ile telsiz bağlantısını kaybetti ATC TWR frekansını kontrol etmeden önce, ATC talimatlarına uygun olarak kalkışa hazır hale getirilmiş bir DHC8-400 uçağının üzerine inmeden önce gerekli görsel referansı elde etmek için yaklaşıma devam etti.Hasar yok veya yakınlıktan kaynaklanan kişisel yaralanma.)

• B738 / E135, yolda, Mato Grosso Brezilya, 2006 (29 Eylül 2006’da, FL370’deki bir Boeing 737-800 seviyesi, ters yöndeki Embraer Legacy ile aynı seviyede çarpıştı. 737’nin kontrolü kaybedildi ve düştü, Legacy’nin mürettebatı kontrolü elinde tuttu ve en yakın uygun havalimanına başarıyla yönlendirildi. Soruşturma, ATC’nin, uçuş planı bunu gösterdiğinde Legacy’ye FL360’a inme talimatı vermediğini ve kısa bir süre sonra, mürettebatının yanlışlıkla onları kapattığını tespit etti. transp

KAZAYA YOL AÇAN İLETİŞİM HATALARI

Son zamanlarda meydana gelen birkaç kaza, aşağıdakiler dahil olmak üzere havacılıkta işitsel algının rolünün altını çizmektedir:

• 14 Ağustos 2013, Birmingham’a yaklaşırken bir UPS Airbus A300’ün düşmesi (Alabama, ABD) – Tarifeli kargo uçuşunun her iki pilotunu da öldüren Shuttlesworth Uluslararası Havaalanı (ASW, 2/15, s. 12). ABD Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB), kazayla ilgili son raporda, araştırmasının “hem uçuştan önce hem de uçuş sırasında iletişimin eksik olduğu ve kaza senaryosunun geliştirilmesinde rol oynayan birkaç alanı belirlediğini söyledi.

• 6 Temmuz 2013, bir Asiana Airlines Boeing 777-200ER’in San Francisco Uluslararası Havaalanı’na yaklaşırken bir deniz duvarına çarpması sonucu üç yolcunun hayatını kaybetmesi (ASW, 10/14, s. 14). NTSB tarafından belirtilen katkıda bulunan nedenler arasında “uçuş ekibinin otomatik gaz kelebeği ve otopilot uçuş yönetim sistemlerinin kullanımına ilişkin standart olmayan iletişimi ve koordinasyonu” vardı. 2

• 8 Ağustos 2009’da bir Piper PA-32R-300 ve bir Eurocopter AS350 BA’nın Hoboken, New Jersey, ABD yakınlarındaki Hudson Nehri üzerinde çarpışması sonucu dokuz kişi öldü. Muhtemel birkaç olasılıktan biri olarak gösterilen NTSB, bir hava trafik kontrolörünün “onu hava trafik kontrol (ATC) görevlerinden uzaklaştıran, uçak pilotunun Newark Liberty Uluslararası Havaalanı kule frekansını yeniden okumasını düzeltme” de dahil olmak üzere, “sürekli olmayan telefon konuşmasına” neden oldu.

Notlar:

1. NTSB. Uçak Kazası Raporu NTSB / AAR-14/02, İnişe Hassas Olmayan Bir Araç Yaklaşımında Gece Çarpması, UPS Flight 1354, Airbus A300-600, N155UP, Birmingham, Alabama, 14 Ağustos 2013. Eylül 2014.

2. NTSB. Uçak Kazası Raporu NTSB / AAR-14/01, Görsel Süzülüşün Altına İniş ve Deniz Yoluyla Çarpma, Asiana Airlines Flight 214, Boeing 777-200ER, HL7742, San Francisco, California, 6 Temmuz 2013. Haziran 2014.

3. NTSB. Uçak Kazası Raporu NTSB / AAR-10/05, Hudson Nehri Üzerinde Midair Çarpışma, Piper PA ‐ 32R ‐ 300, N71MC ve Eurocopter AS350BA, N401LH, Hoboken yakınlarında, New Jersey, 8 Ağustos 2009. Eylül 2010.

İlk iki kaza, uçuş mürettebatı arasındaki sözlü iletişimdeki kesintileri içeriyordu; üçüncüsü, uçuş ekibi üyeleri ile hava trafik kontrolü (ATC) arasındadır.

Görsel modalitedeki bozulmalar gibi (bkz. ASW, 10/16, s. 25), işitsel duyumdaki (uyaranların alınması) ve algıdaki (bu girdilerin yorumlanması) bozulmalar, daha yüksek düzey bilişsel işlevleri olumsuz etkileyerek güvenlik sınırlarını azaltabilir. karar verme olarak. Görsel duyudan farklı olarak, işitsel duyum çok yönlüdür ve işitme aralığında sesli mesajların ve işitsel uyarıların algılanmasını sağlar. Bununla birlikte, sözlü mesajlar gibi işitsel girdiler geçicidir, unutulabilir ve görsel uyaranlar gibi yanlış yorumlanmaya tabidir.

1981’de araştırmacılar, ABD Ulusal Havacılık ve Uzay Dairesi (NASA) Havacılık Güvenliği Raporlama Sistemine (ASRS) raporlamanın ilk beş yılında pilotlar ve hava trafik kontrolörleri tarafından sunulan 28.000 olay raporunu değerlendirdiklerinde, yüzde 70’ten fazlasının dahil olduğunu gördüler. Bilgi aktarımıyla ilgili sorunlar, öncelikle sesli iletişimle ilgili.

Bu makale, uçuş güvertesindeki işitsel yanlış anlamalara katkıda bulunan bazı önemli faktörleri vurgular ve bunların üstesinden gelmek için hafifletme stratejileri önerir.

Belirsiz İletişim

Yakın tarihli Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği (IATA) Deyim Çalışması, ATC tarafından standart olmayan ve / veya belirsiz ifadelerin kullanımının ankete katılan 2.070 havayolu pilotu için en büyük iletişim sorunu olduğunu buldu.3 Belirsiz mesajlar, birden fazla kelimeden, ifadelerden veya cümlelerden oluşur. anlam. Örneğin:

• Bir uçuş görevlisi, uçuş güvertesini aradı ve kaptana “geri dönmesini” söyledi, böylece uçağı kalkış havaalanına geri çevirdi çünkü “yorumunu, uçuşun tehlikede olduğu ve uçağın çevrilip geri döndürülmesi gerektiği anlamına geldiğini algıladı. [Kalkış havalimanına]. ”4 Ancak, sadece kabin kapısının açıldığını ve kapanması gerektiğini görmek için” geri dönmesini “istemişti.

• 24. Pist’e iniş izni verildikten sonra, kule kontrolörü pilota “15 Pistini Sola Yapabilir misin?” Diye sordu. Pilot, uçağı o piste inebileceğini ve konumlandırdığını söyledi. Ancak, kontrolör, Pist 24’e indikten sonra, pilotun Pist 15 Sola doğru ilk uygun sola dönüşü yapıp yapamayacağını bilmek istedi.

Sayılar özellikle can sıkıcıdır, özellikle sesteş sözcükler (diğer sözcüklerle aynı olan sözcükler), örneğin “iki” (“kime”) ve “dört” (“için”). Bu dört kelimenin belirsiz kullanımı veya yorumlanması – Phr’de pilotlar tarafından tanımlanan en büyük ikinci iletişim problemi olarak gösterilmektedir.