Pegasus Sabiha Gökçen Kazası Nihai Kaza Raporu yayınlandı

18 Mart 2022

Kazaya ilişkin Nihai Kaza Raporu geçerli yasa gereği sadece kazaya taraf olanlarla paylaşıldığından ön raporda yayınlanan gerçek bilgiler, Uçak ADSB verileri, basında yer alan ve resmi bilgilere atıfta bulunan bilgiler ve Boeing dokümanlarında yer alan bilgiler ışığında kazaya ilişkin değerlendirme aşağıda paylaşılmıştır.

5 Şubat 2020 günü İzmir-İstanbul seferini yapan Pegasus Hava Yolları’na ait B737-800 uçağı Sabiha Gökçen Havalimanı’nda 18.19 mahalli saate gece şartlarında inişi takiben pistte duramayarak toprak alana çıkmış ve yamaç aşağı düşerek üç parçaya ayrılmıştır. Kazada 183 yolcu ve mürettebattan 3 kişi hayatını kaybetmiş 4 kişi ağır yaralanmıştır.

1. Uçak Kaptan Pilot tarafından kullanılmaktadır.

2. Türkçe verilen bilgide 600ft’in altında 37 kts arka rüzgarı olduğunun rapor edilerek 2 uçağın pas geçtiği belirtilmektedir. Bu çok önemli bilgi ikinci pilot tarafından anlaşılamamıştır.

3. Kule son talimatında rüzgarın 270 dereceden 22 kts olduğunu belirterek uçağı inişe serbest kılmıştır (belirtilen rüzgar 18.9 kts arka rüzgarıdır)

4. İnişte Temasın 06 pisti normal iniş bölgesi içerisine olduğu, piste temas esnasında rüzgârın 271 dereceden 26knots dolaysıyla kuyruk rüzgarının 22knots olduğu görülmektedir. İnişi takiben speedbrake ve Autobrake’in otomatik olarak aktif hale geldiği ve thrust reverserlerin manuel olarak açıldığı belirtilmektedir.

5. TC-IZK’nun 06 pistine inişi sonrasında kontrol edilebilir bir taksi hızına yavaşlamadan, F taksi yolu hizalarında yavaşlamaya yardımcı olan thrust reverser ve speedbrake’in kapatıldığı ve buna bağlı olarak autoBrake’in devre dışı kaldığı görülmektedir.

6. Bu işlemin pist üzerindeki F taksi yolu başlangıcında yapıldığı ve 6 saniye boyunca frenlemesiz olarak, yukarıda belirtildiği şekilde 84kts yer hızı ile, devam ettiği bilgisi mevcuttur. F taksi yolu başlangıcından pist sonuna olan mesafe yaklaşık 800m olup bu mesafenin ilk 250m’si frenlemesiz olarak kat edilmiştir. 6 saniye sonrasında manuel frenleme başlatılmıştır. Son 550m’de yer hızı 84kts’dan 60kts’a kadar düşürülebilmiş ve bu süratle pist terkedilerek toprak zemine çıkılmıştır.

7. Ayrıca yaklaşma esnasında uçağa yıldırım çarpması olduğu ve bu yüzden pilotların bir an önce inişi tercih ettikleri bilgisi yer almaktadır. Boeing ve işletme dokümanlarında yıldırım çarpmalarının uçağın uçurulmasına etkisi olmaması halinde herhangi bir acil uygulama söz konusu olmayıp sadece iniş sonrası rapor verilmesi gereği vardır.

8. İlgili uçağın hemen önünde yaklaşma yapan 2 THY uçağının arka rüzgar ve istikrarsız yaklaşma nedeniyle pas geçtikleri bildirimini İngilizce olarak ATC’ye rapor ettikleri bilgisi mevcuttur.

9. Kule tarafından İngilizce olarak “PGT87R, Wind 270 degrees 22 knots gusting 34 knots runway 06 cleared to land” şeklinde iniş talimatı verilmiştir.

10. ADSB verilerine göre 500ft altında süratin istikrarsız yaklaşmaya neden olacak boyutlarda yüksek olduğu görülmektedir.

İnişin hemen öncesinde yayınlanan METAR raporu aşağıda sunulmuştur

LTFJ 051520Z 29022G37KT 240V330 7000 -TSRA FEW017CB BKN025 BKN070 11/09 Q0992 RESHRA NOSIG RMK RWY24 33010G20KT 270V360

Yukarıda sunulan gerçek bilgi ve verilere göre;

1. Alçalmaya başlamadan önce ve sonrasında alınan ATIS ve METAR bilgilerinden inişin 24 pistine olacağı ihtimali söz konusudur.

2. Yaklaşma esnasında ilgili uçağın önünde yaklaşmakta olan iki uçağın şiddetli arka rüzgarı nedeniyle pas geçtikleri bilgisi frekansta yayınlanmasına rağmen uçuş ekibinin bu konuda gereken dikkati gösteremedikleri görülmektedir.

3. Kulenin iniş talimatında limit üstü arka rüzgarı belirterek iniş talimatı vermesine rağmen inişe devam edilmiştir.

4. Meydandan 1000ft yükseklik geçilirken istikrarlı yaklaşma kriterleri sağlanamamasına rağmen pas geçilmeyerek inişe devam edilmiştir.

5. İniş sonrasında, bilhassa ıslak pistte çok daha fazla işlevsel olan, yavaşlama yardımcılarının (thrust reverser ve speedbrake) erken kapatılması (pist sonuna 800m mesafede ve 64kts yer hızında), speedbrake’in devreden çıkması nedeniyle kanatlarda yeniden taşıma oluşması ve manuel frenlemeye geçişte gecikilmesi kazanın oluşumuna katkıda bulunan faktörler olarak değerlendirilmiştir.

Havacılıkta kaza incelemeleri suçlu aramak ve cezalandırmak amaçlı olmayıp kazaya neden olan tüm faktörlerin (insan faktörü, teknik, organizasyon vb) bilimsel bir şekilde araştırılarak aynı nedenlerle meydana gelebilecek kazaların önlenmesine yöneliktir. Bu yüzden kaza inceleme raporlarının şeffaf bir şekilde kamuoyuyla paylaşılması havacılıkla ilgili işletmeleri, pilotlar, teknik personel ve hatta potansiyel havayolu yolcularının yararına olacaktır. Raporların paylaşılması bilgi eksikliğinden kaynaklanacak spekülasyonları önleyecektir.

 

Kazasız, Emniyetli Yarınlar Dileğiyle

 

Eyup Turşucu

Kaptan Pilot (E)

Kaza İnceleme Uzmanı