Etiyopya Havayolları MAX Kazası Raporundan Mutsuz!

8 Ocak 2023

Fransız Havacılık kaza Araştırma Birimi(BAE), ET302 Max Kazası Nihai raporu için ABD’li kaza araştırma uzmanlarının bazı faktörlerin eksik olduğu konusunda hemfikir olduklarını belirttiler.

2019’da Etiyopyalı yetkililere yardımcı olmak için getirilen Fransız Havacılık kaza Araştırma Birimi, soruşturmanın nihai raporuna ek yorumlar ekleyen en son birim olmuştur. BEA, Etiyopyalı yetkilileri, nihai taslakta sunduğu endişeler dahil edilmediği için 2019 yılında yaşanan ET302’nin kazasına ilişkin raporu değiştirmeye çağırıyor.

Geçen hafta, ABD Ulusal Ulaştırma Emniyeti Kurulu (NTSB), Etiyopya’nın Uçak Kazası Araştırma Bürosu’na (EAIB) verdiği tavsiyelerinin 27 Aralık’taki nihai kaza raporuna dahil edilmemesi üzerine ek bir açıklama yayınlamıştı. NTSB, olayın olası nedeni konusunda hemfikirdir, ancak soruşturmanın, olası bir kuş çarpması ve mürettebat eylemleri de dahil olmak üzere, gelecekteki havacılık emniyetini etkileyebilecek çeşitli faktörlerin ayrıntılı olarak ele alınmadığına inandığını açıkladı.

BEA, yorumlarının EAIB raporunda da yer almamasının ardından bir açıklama yayınladı. Mürettebatın performansının analizi ve bunun kaza senaryosuna katkısı (özellikle uçuşun ilk bölümünde) hakkında Fransız havacılık otoritesi tarafından dile getirilen endişeler, nihai raporda tatmin edici değişikliklerle sonuçlanmadı. Bu İhmal, NTSB ve BEA’nın yorumlarının nihai rapora eklenmesini talep etmesine yol açtı.

EAIB’nin nihai kaza raporunda, yalnızca BEA’nın dahil edilmesini talep ettiği yorumları içermeyen bir BEA belgesine bağlantıya yer verilmiştir.

BEA, analizin Manevra Özellikleri Artırma Sistemi (MCAS) ile ilgili olanların ötesinde emniyet dersleri çıkarılmasını mümkün kılacağı umuduyla mevcut raporu desteklemek için kendi açıklamasını yayınladı. Ajans, EAIB’nin, özellikle ilk MCAS’ın etkinleştirilmesinden önce meydana gelen olayların sırasına atıfta bulunarak, nihai kaza raporunda olayın analizinde ortaya çıkarılan kazanın oluşumuna katkıda bulunan faktörleri yetersiz bir şekilde ele aldığına dair endişelerini dile getirdi. Ajans, bu endişelerin ihmal edilmesinin okuyucunun olayı kesin ve eksiksiz bir şekilde anlamasını engellediğine inanmaktadır.

Yetkili makam, EAIB tarafından belirlenen katkıda bulunan faktörlerin yalnızca MCAS sistemi ile ilgili olduğunu ve özellikle uçuşun ilk aşamasında mürettebatın eylemleriyle ilgili potansiyel eksiklikleri dikkate almadığını tespit etti. Nihai rapor ayrıca mürettebatın eğitimi ve deneyimi ile ilgili olarak neden birkaç düzensiz uygulamanın meydana geldiğine dair kapsamlı bir analizden yoksundu.

BEA, Etiyopya Havayolları tarafından yeni sistemler ve prosedürler hakkında bilgi paylaşımının tek yolu olarak kullanılan Logipad sisteminin kullanımını da sorguladı. Sistem, bir önceki 737 MAX Lion Air kazasının ardından yayınlanan MCAS sistemi ile ilgili bilgileri paylaşmak için kullanılmış ancak havayolunun bu bilgileri mürettebatın okuyup doğru anladığını garanti etmesini sağlayacak bir özelliği bulunmamaktadır.

Uçuş sırasında mürettebat eylemleri

Ek yorumlar, uçuş ekibinin standart prosedürleri takip etmeyen eylemlerini de kaydetti. Birincisi, uçuş ekibinin kalkıştan hemen sonra ve ilk MCAS aktivasyonundan önce gelen ilk uyarıları takiben Stall’a Yaklaşma veya Stall’dan Kurtarma Manevrasını ve Güvenilmez Hava hızı Normal Olmayan Kontrol Listesini(Airspeed Unreliable NNC) uygulamamasıydı. Bu reaksiyonlar, Boeing’in Uçuş Ekibi Kullanım Kılavuzunda (FCOM_QRH) açıklanan standart bir ezberden yapılması gereken uygulamalardır. Ayrıca kaptan’ın, kurtarma prosedüründe aksi belirtilen Otopilot’u kullanma konusundaki ısrarına ilişkin bir analiz eksikliği vardır.

Pilot, uçağın burnunu yukarı kaldırmak için kumandaya 100 libreden fazla güç uyguladığında bile, elektrikli trimin yetersiz kullanımına ilişkin başka endişeler vardı. Son olarak, Kaptan’ın hız aşırı hale geldiğinde gücü azaltmaması, kumanda ve manuel trim çarkı üzerindeki kuvvetlerin kontrol edilemez hale gelmesiyle ilgili müteakip artışın ilişkisi tam olarak analiz edilmedi. Bu bulgular göz önüne alındığında, yabancı soruşturma kurumları bu notları dahil etmek ve gelecekte bu tür hataların meydana gelmemesini sağlamak için güncellenmiş bir rapor talep etmektedirler.

B737 -8 MAX uçağının 29 Ekim 2018 tarihinde meydana gelen ilk ve 10 Mart 2019 günü yaşanan ikinci kazası sonrası çeşitli otorite ve yayın kuruluşları tarafından yayımlanan kazaya ait bilgi ve belgeler ışığında B737 uçaklarında 20 yıllık uçuş tecrübesine dayanarak bir kaza araştırma uzmanı olarak geçen 3 sene içinde onlarca yazımı, değerlendirmemi okuyucularımla paylaştım. Bu konudaki yazılarımın tamamına bagimsizhavacilar.com ve eyupkaptan1.blogspot.com adreslerinden ulaşılabilir.

İlk yazımdan itibaren yazılarımda belirttiğim gibi bu kazanın ana kök nedeni güvenilirliği tartışmaya açık MCAS tasarımı ve kullanımına ait bilgilere Boeing’in ilgili dökümanlarında yer verilmemesidir. Ayrıca ciddi modifikasyonlar uygulanan MAX uçaklarının değişikliklerini içeren simülatör eğitim programlarının gereksiz görülmesi diğer önemli bir hataydı. Her iki kazada da pilotlar ilk ikaz ve veriler ışığında “airspeed unreliable” kontrol listesi gerekliliklerini süratle uygulayabilselerdi kazayı önleyebilirlerdi. Bu hatalı ikaz ve olumsuzluklar başka birkaç uçuşta da yaşanmış ve ekipler üstesinden gelerek emniyetle inişi gerçekleştirmişlerdi.

Her şeye rağmen birçok sektörde olduğu gibi havacılıkta “BELİRSİZLİK ve BİLİNMEZLİK” en büyük tehdittir. Raporda pilotların ikazlar karşısında yetersiz kalmaları konusunda bilgi verilmesi ve önerilerde bunlara yer verilmesi Nihai Kaza Raporunun daha gerçekçi olmasını sağlardı ama kazanın kök nedeni gerçeğini değiştirmezdi.

Havacılıkta kaza araştırmalarının başlıca sebebi gerçek nedenlerin ortaya çıkarılarak tekrarını önleyecek tedbirlerin alınmasını sağlamaktır. Kazaya etki eden ikincil sebepler öne çıkarılırsa kazaları önlemek mümkün olmayacaktır.

Yaşadığımız çağda kazaların arkasında mutlaka ve bir şekilde ORGANİZASYON hataları olacağı konusunda uluslararası uzlaşı sağlanmıştır. Bu konunun saklanması, hafife alınması sadece kazaların devam etmesine yardımcı olacaktır. Dolayısıyla yaşanan her kazada bu konu kesinlikle en ince ayrıntısına kadar incelenmelidir.ET302 Nihai Kaza Raporu yayımlandıktan sonra ayrıca değerlendirilerek sizlerle paylaşılacaktır

Emniyetli Uçuşlar Dileriz

 

Eyup Turşucu

Kaptan Pilot(E)

Kaza Araştırma Uzmanı