Sriwijaya Air B737-500 uçağı Kazası Raporu yayınlandı

21 Kasım 2022

9 Ocak 2021 günü, Sriwijaya Air’a ait PK-CLC kuyruk isimli Boeing 737-500 uçağı SJ182 Jakarta – Pontiana, seferi için Soekarn-Hatta Uluslararası Havalimanından (CGK/WIII) yerel saatle 14:35(07:35UTC)’de kalkış yapar.

Saat 07:39’da kıyı şeridini geçerek sağa dönüş yapar. Verilere göre ATC’nin serbest kıldığı FL110 uçuş seviyesine tırmanışa devam eder. Son pozisyon 07:40 UTC’de kaydedilmiştir. Kalkıştan yaklaşık 4 dakika sonra bir dakikadan kısa bir süre içinde 10.000 feetten fazla irtifa kaybederek radardan kaybolur ve hava trafiğiyle iletişim kesilir.

Endonezya Ulaşım Emniyet Kurumu (KNKT) tarafından yürütülen kaza araştırması süreci tamamlanarak Kaza Raporu yayınlandı. Kaza raporu ekte paylaşılmış olup konuya ilgi duyan ve havacılık bilgisi olanlar detayları bulma ve değerlendirme imkanını bulacaklardır. Tüm detaylarıyla 202 sayfadan oluşan rapordan çok özet bilgi aşağıda dikkatlerinize sunulmuştur.

*Kaza raporuna göre;

9 Ocak 2021’de, Sriwijaya Air’a ait. PK-CLC tescilli Boeing 737-500 uçağı, Cakarta Soekarno-Hatta Uluslararası Havaalanı’ndan (WIII), Supadio Uluslararası Havaalanı’na (WIOO), iç that uçuşu için lokal saat ile 07:36’da kalkar.

07:36:51 UTC’de Uçuş Veri Kaydedici (FDR)’ye göre, uçak 1.780feet irtifada iken Otopilot (A/P) devreye girdi. Uçak LNAV, MCP SPD ve LVL CHG modunda uçmaktaydı.

07:38:00 UTC’de 5.400feet irtifada uçak değeri 220kts A/P modu istikamet kontrolü için LNAV’den HDG SEL’e değiştirilir.

07:38:35 UTC’de A/P dikey kontrolü V/S moduna değiştirilir, buna bağlı olarak A/T N1 modundan MCP SPD moduna geçer.

07:38:40 UTC’de FDR verilerine göre, uçak 7.950 feet’e tırmanırken, sol thrust kolunun 47,5° den geriye gelmeye başladığı aynı anda sol motor N1 değerinin %92,3’ten azalmaya başladığı görülmektedir. Bu sürede sağ thrust kolu konumu 46°’de ve sağ motor N1 değeri %91,8’de sabit kaldığı tespit edilmiştir.

07:38:41 UTC’de PF(Kumandalardaki Pilot) PM’e 070° istikametine dönüş talep etmesini söyledi. Bunun üzerine PM ATC’den hava koşulları nedeniyle sağa 075 dereceye dönmek istediklerini bildirir. ATC talebi onaylar.

Tırmanış sırasında, otopilot (A/P) istikamet modu LNAV’den HDG SEL’e ve ardından tırmanış kontrol Modu V/S ve MCP SPD’ye değiştirilir. Bu değişiklikler daha az motor gücü gerektirmekteydi bu nedenle motor gücü azalmaya başlar. FDR, sol thrust kolunun geriye doğru hareket ettiğini ve sol motor N1 değerinin azaldığını, buna karşılık sağ thrust kolunda ve sağ motor N1 değerinde değişiklik olmadığını kaydetmiştir.

07:39:01 UTC’de ATC, SJY182 pilotlarına 11.000 feette tırmanışı durdurmaları talimatını verdi. O sırada SJY182 uçağı 8.800 feet irtifayı geçiyordu ve sol thrust kolu konumu 39°’ye, sol motorun N1 değeri %86,4’e düşmüş, sağ thrust kolu konumu ve N1 ise değişmemiştir.

07:39:36 UTC’de, uçak yaklaşık 3.100 feet irtifadan geçerken 5 tonlu irtifa uyarısı çaldı ve ardından “11.000’e Yaklaşıyor” PM çağrısı geldi. Sol thrust kolu

konumu 25°’ye düşmüş ve sol motorun N1 değeri %72,7’ye düşmüş, sağ thrust kolu konumu ve N1 değerinde ise değişiklik meydana gelmemiştir.

07:39:40 UTC’de FDR, sol thrust kolu konumunun 22°’ye düştüğünü ve sol motorun N1 değerinin %67,5’e düştüğünü, sağ thrust kolu konumu ve N1’in ise değişmediğini kaydetti. Kumanda kolu sağa doğru yaklaşık 19° kaydedilen değere ulaşır ve A/P devreden çıkana kadar bu konumda kalır. Uçak, set edilen istikameti yakalamak için yaklaşık 15°’lik bir dönüş açısıyla sağa dönüşe devam eder.

07:39:48 UTC’de FDR verileri, uçağın irtifasının yaklaşık 10.450 feet olduğunu, yatış açısının yaklaşık 0° olduğunu, 046° istikametinde olduğunu ve azalmaya başladığını (yani, uçağın sola dönmeye başladığını) kaydetti. Sol thrust kolu 17,6°’ye ve sol motorun N1 değeri %59,3’e düşmüş, sağ thrust kolu konumu ve N1 değerinde ise değişme olmadığı görülmektedir.

07:39:54 UTC’de, uçak yaklaşık 10,500 feet’i geçerken tırmanış varyosu yaklaşık 950 feet/dakika olup 7°’lik bir dönüş açısı ile sola dönmeye devam ediyordu. Sol thrust kolu 13°’ye, sol motorun N1 değeri %49’a düşmüş, sağ thrust kolu konumu ve N1değeri değişmeden kalmıştır.

07:39:55 UTC’de ATC, SJY182 pilotlarına Uçuş Seviyesi (FL) 130’a (13.000 feet) tırmanma talimatı verdi. Talimat, PM tarafından kabul edildi. Bu, kaza ile sonlanan uçuşta kaydedilen son telsiz konuşmasıydı.

07:40:01 UTC’de PF, ATC’nin FL 130’a tırmanma talimatının onayı olabilecek “130” diye tekrarladı ve PM tarafından “130” olarak yanıtlanmıştır.

Aynı zamanda PM yanıt verdiğinde, 07:40:03 UTC’de, uçağın Gelişmiş Yere Yakınlık Uyarı Sistemi (EGPWS) uyarısı “BANK ANGLE” ikazının kaydedildiği tespit edilmiştir. Uçak yaklaşık 10.700 feet yükseklikteydi. Uçak, yaklaşık 37° yatış açısı ile sola dönmeye devam ediyordu. Bu anda Sol thrust kolu konumu 9,3°’ye gerilemiş, sol motorun N1 değeri ise %35,1’e azalmıştır. Buna karşın sağ thrust kolu konumu ve N1 ise değişmeden kalmıştır.

Araştırma sürecinde Autothrottle (A/T) sistemi komutunun sağ thrust kolunu hareket ettirememesinin, mekanik sistem içindeki sürtünme veya sıkışmanın bir sonucu olduğu sonucuna varıldı. Bakım kaydında, A/T sorununun 2013 yılından bu yana 65 kez rapor edildiği ve sorunun çözülmediği ve kaza uçuşunda hala sorunun devam ettiği görülmekteydi.

A/T tarafından güç sisteminde azalma yönünde kumanda verildiğinde sağ motorun gücü azaltılamadığı için devamlı olarak fark artmış ve buna bağlı olarak asimetri de artmıştır. Dolayısıyla gücün yüksek olduğu sağ motorun itme kuvveti nedeniyle uçak sola dönmeye başlamıştır. Yanal kontrol kumandası ile problem çözümlenmeye çalışılmış olmasına rağmen başarılamamıştır.

07:40:05 UTC’de, FDR verileri en yüksek uçak irtifası olan 10.700 feet’i kaydetti ve bu andan itibaren uçak alçalmaya başladı. Pilot, A/P sistemini devre dışı bırakan stabiliser trim anahtarını etkinleştirdi. Uçak EGPWS yatış açısı ikazıyla 45°’den fazla bir yatışla sola yıkıldı. Sola dönüş, hatalı pilot komutlarıyla daha da şiddetlenmiştir.

07:40:10 UTC’de, FDR A/T sisteminin devreden çıktığını ve uçağın yunuslama açısının 10°’den fazla burun aşağı olduğunu kaydetmiştir.

07:40:28 UTC’de FDR kaydı durmuştur. FDR’de kaydedilen son uçak koordinatı, kaza mahallinin yakınında bulunan 5°57’56.21″ S 106°34’24.86″ E idi.

Yaklaşık 4 dakika süren tırmanış ve sonrasında meydana gelen kazada Uçuş ekibi A/T’ın sağ motora kumanda edemediğini diğer bir değişle gücü azaltıp arttıramadığını değerlendirememesi, buna uygun acil durumu uygulamasını yerine getirememesi ayrıca istenmeyen duruma giren uçağı bu durumdan kurtaracak uygulamayı yerine getiremediklerinden kazanın meydana geldiği tespitine yer verilmiştir.

Kaza sonrası Endonezya Sivil Havacılık Otoritesi, Sriwijiya Havayolları, Garuda Bakım İşletmesi ve Boeing için kazaya neden olan sebeplerin ortadan kaldırılması ve iyileştirilmesi için tavsiyeler yayınlamıştır.

Kazada uçakta bulunan yolcu ve mürettebat toplam 62 kişi yaşamını yitirmiştir.

Uçakta uzun süredir devam eden Autothrottle sistemine ait bir arıza kaydı olup kazanın yaşandığı uçuşta da arızanın devam ettiği kayıt altındadır. Uçuş öncesi hazırlık esnasında uçuş ekipleri kayıtlı arızaların uçuşta ne gibi sorunlar çıkaracağını değerlendirmeli ve bunlar için yapılacak düzeltici uygulamaları mutlaka gözden geçirmelidir. Bu yapıldığı takdirde süprizden uzak EMNİYETLİ bir operasyon gerçekleştirilebilecektir. Aksi halde bu uçuşta olduğu gibi uygun düzeltici işlemlerle emniyetle uçuş sürdürülebileceği yerde maalesef kazayla sonlanmıştır.

Emniyetli Uçuşlar Dileriz

 

Eyup Turşucu

Kaptan Pilot (E)

Kaza Araştırma Uzmanı