Bulgular
Oldukça detaylı hazırlanan raporda tüm detaylar yer almaktadır. Bulgu bölümünde toplamda 76 bulguya yer verilmiştir. Havaalanı yönetimi, PSA havayolları, Kara Kuvvetleri Havacılık birimi ve ABD Havacılık Otoritesi FAA’ de içerecek şekilde dikkat çeken tüm bulgular yer almıştır.
Muhtemel Sebep
NTSB, bu kazanın muhtemel nedeninin Federal Havacılık İdaresi’nin (FAA) helikopter rotasını pist yaklaşma yoluna çok yakın bir yere yerleştirmesi; helikopter rotalarını ve mevcut verileri düzenli olarak gözden geçirmemesi ve değerlendirmemesi; Ronald Reagan Washington Ulusal Havaalanı (DCA) yakınlarında havada çarpışma riskini azaltmaya yönelik önerilere uymaması; ve hava trafik sisteminin, “gör ve kaçın” kavramının sınırlamalarını dikkate almadan verimli trafik akışını teşvik etmek için görsel ayrılığa aşırı güvenmesi olduğunu belirlemiştir.
Helikopter mürettebatının etkili pilot uygulamalı görsel ayrımının olmaması da havada çarpışmaya neden oldu. Ek neden faktörleri arasında kule ekibinin durumsal farkındalığının kaybı, helikopter ve yerel kontrol pozisyonlarının yüksek iş yükü nedeniyle performansının düşmesi ve gerçek zamanlı operasyonel risk faktörlerini belirlemek ve azaltmak için bir risk değerlendirme sürecinin olmaması yer almaktadır; bu da görevlerin yanlış önceliklendirilmesine, yetersiz trafik uyarılarına ve her iki uçuş ekibine de güvenlik uyarılarının verilmemesine yol açmıştır.
Ayrıca, askeri pilotların helikopterlerindeki barometrik altimetrelerdeki hata toleranslarının etkilerinin farkında olmalarını sağlamaması da mürettebatın yayınlanan maksimum helikopter rota irtifasının üzerinde uçmasına neden olmuştur.
Kazanın oluşuna katkıda bulunan faktörler şunlardır:
• Her iki uçakta da trafik farkındalığı ve çarpışma uyarı sistemlerinin (TCAS) limitleri, uçuş ekiplerine yaklaşan çarpışma konusunda etkili bir uyarı yapılmasını engellemiştir;
• Sürdürülemez bir havaalanı varış oranı, değişen filo karışımıyla artan trafik hacmi ve DCA’daki havayolu planlama uygulamaları, DCA hava trafik kontrol kulesi iş yükünü düzenli olarak zorlamış ve zaman içinde emniyeti azaltmıştır
• Ordunun tam olarak uygulanmış bir Emniyet Yönetim Sistemine sahip olmaması, bu sistem Washington, DC helikopter rotalarında irtifa aşımıyla ilişkili tehlikeleri belirlemeli ve ele almalıydı;
• FAA’nın birden fazla kuruluşta daha önceki NTSB tavsiyelerini (Otomatik Bağımlı Gözetim-Yayın Girişi ADSB) uygulamaması ve tesis edilmiş olmasına rağmen Emniyet Yönetim Sistemini tam olarak entegre etmemesi, bu durum yönetime bilinen daha önce belirlenmiş risklere dayalı olarak çeşitli organizasyonel ve operasyonel değişikliklere yol açmalıydı
• FAA, uçak operatörleri ve diğer ilgili kuruluşlar arasında etkili veri paylaşımı ve analizinin olmaması.
Öneriler
Ön kaza raporunda yer alan önerilere ek olarak FAA , Kara Kuvvetleri, Ulaştırma Bakanlığı ve diğer bağımlı birimlere öneriler paylaşıldı. Oldukça yoğun ve karmaşık hava trafiğine sahip bu bölgede emniyetli operasyonun sağlanabilmesi için alınması gereken tedbirler ve iyileştirmeler ağırlıklı olarak FAA birimine verildi. Havacılık otoritesi olması ve hava sahasını kullanan birimlerin koordinasyonu görevini de taşıması nedeniyle bu sorumluluk FFA’na yönlendirildi.
Kara Havacılığına eğitim ve kontrol uçuş değerlendirmelerinin süreçlerine ilişkin iyilşetirmeler, kullanılan transponder, ADS-B ve NAS (National Airspace System) sistemlerinin en hassas şekilde çalışmasının sağlanması, Uçuş veri izleme sisteminin uygulamaya sokulması, emniyet yönetim sistemi ve raporlama sisteminin iyileştirilmesi önerileri yer aldı.
Tüm bu önerilerin sonunda iki acil kodlu öneri FAA’na yönlendirildi bunlar;
· Ronald Reagan Washington Ulusal Havalimanı’nda (DCA) 15 ve 33 numaralı pistler sırasıyla kalkış ve iniş için kullanıldığında, Hains Point ile Wilson Köprüsü arasındaki 4 numaralı Helikopter Güzergahı’nda operasyonların yasaklanması. (A-25-1) (Acil)
· 4 numaralı Güzergahın bu bölümü kapalı olduğunda, Hains Point ile Wilson Köprüsü arasında seyahati kolaylaştırmak için kullanılabilecek alternatif bir helikopter güzergahının belirlenmesi.(A-25-2) (Acil)
Ön kaza raporu ve Son Kaza Raporunda yer alan bilgilere göre özet olarak bu trajik kazaya Kara Kuvvetleri Havacılığına ait UH-60 helikopterinin bölgede olması gereken irtifanın üzerinde uçması, meydan hava trafik kontrol sisteminin belirtilen nedenlerle durumsal farkındalığının zayıflamasının yol açtığı değerlendirilmektedir.
Kazaya ilişkin detay bilgiye ihtiyaç duyan meslektaşlarımız ekte yer alan NTSB “ Nihai Kaza Raporu “nu inceleyebilirler.
Emniyetli Uçuşlar Dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot (E)
Kaza Araştırma Uzmanı
Yorumlar
Yorum Gönder