Flydubai kaza raporu üzerine değerlendirmeler
Flydubai Hava Yolları’na ait A6-FDN kuyruk isimli B737-800 uçağının 18.03.2016 günü yapılan FDB981 Dubai(OMDB)-Rostov-on-Don(URRR) seferinde URRR meydanına iniş safhasında meydana gelen ölümlü kazaya ait Interstate Aviation Committee’ye bağlı Hava Kazaları Araştırma Komisyonu tarafından hazırlanan kaza raporu yayınlandı.
18.03.2016 günü FDB981 sefer sayılı B737-800 uçağı 7 mürettebat ve 55 yolcu ile 18.37z’da OMDB havalimanından kalkış yapar. 22.17z’da URRR havalimanı için FL360 terk edilerek alçalma başlatılır.
22.00z ATIS bilgisi,Uniform «…wind 240⁰ 10 m/s gusts 15 m/s, visibility 4200 m, light shower rain, cloud: scattered at 390 m, broken cumulonimbus at 990 m, temperature 6⁰, dew point 4⁰, QFE 742 mm/990 hPa, QNH 1000 hPa, moderate windshear, moderate turbulence from GL to 1000 m, moderate icing in cloud within 900-1500 m; temporarily: surface wind 250⁰ 13 m/s gusts 18 m/s, visibility 1000 m, shower rain, mist, cloud: scattered at 90 m, broken cumulonimbus at 600 m…» şeklinde olup 22.25’de yayınlanan Whiskey ve hemen arkasından yayınlanan Zulu ATIS bilgilerinde de iyileşme yoktur.
1850 ft’e kadar A/P ve A/T devrede olarak yaklaşmaya devam edilir. 22.40.40z’da PIC manual yaklaşmaya devam edeceğini F/O’a bildirerek A/P ve A/T’ı devreden çıkarır. Pist başından 1080ft yükseklikte Sistemden “Go Around Windshear ahead” ikazının gelmesi üzerine PIC “Windshear Escape Maneuver” ikazını yaparak 22.42.02’de pas geçmeyi başlatır. Öncelikle 5000ft sonrasında da FL080’a tırmanılır. Bulut içinde şiddetli buzlanma söz konusu olduğundan Meydan civarındaki uygun bir bölgede beklemeye girilir. ATCO’dan hava durumu hakkında devamlı bilgi alınarak beklemeye devam edilir. 22.53.51’de 22 pistine yaklaşmada olan AF1166 uçağı windshear nedeniyle pas geçer.
Ekip iniş meydanında yakıt fiyatının yüksek olmasından dolayı yakıt taşımacılığı uyguluyordu, dolayısı ile divert yakıtından 2 saat fazla yakıtları vardı.
Bu nedenle bekleme esnasında muhtemel yedek meydan hava durumlarını da alarak hava durumunun iyileşmesini beklerken tekrar buzlanma şartlarına girildiği için FL150 talep ederek tırmanışa başladılar. Bekleme esnasında AF1166 üçüncü kez windshear ikazı üzerine pas geçerek yedek meydana divert etti. Bekleme esnasında ikinci yaklaşma denemesinde de windshear nedeniyle pas geçmeleri halinde muhtemel yedek meydanları Volgograd ve Mineralnye Vody meydanları için hazırlıklarını yaparak Mineralnye Vody meydanını ilk seçenek olarak planladılar.
00.20z’da ATCO’dan son hava durumunu “weather at zero zero two zero: visibility five kilometers, ceiling six three zero meters, surface wind two three zero degrees one three maximum one eight meters per second, light shower rain, mist, on final severe turbulence and moderate wind shear” olarak aldılar ve PIC ikinci yaklaşmaya başlama kararını F/O ile paylaştı. ATCO ile temas edilerek talep bildirildi, bunun üzerine ATCO “Meteorological office is not reported about wind shear on the runway”, bilgisini paylaştı. Yaklaşık 2 dk öncesindeki raporda windshear bildirilirken bu değişiklik dikkat çekiciydi. 00.23z’de FL80’a alçalma başlatıldı.
Alçalma esnasında 30 flap için 20kt ilave rüzgar düzeltmesi yapılarak iniş sürati 153kt olarak tespit edildi. Pas geçme halinde “windshear escape Manuver” uygulanacağı ve buzlanma nedeniyle FL080’in talep edilmesinin uygun olacağı değerlendirildi.
00.37.25z’da Rostov Kule ile temas edilir ve son hava durumu “wind two three zero degrees one two maximum one eight meters per second” olarak verilir. 7nm mesafede glideslope tesis edilir, L/G açılır 15F ve ve Pas geçme irtifası 8000ft set edilir.
00.38.55z’de 2165ft’de PIC F/O’a bildirimde bulunmadan A/P ve A/T’ı devre dışı bırakır. F30 set edilerek yaklaşmaya devam edilir. 00.40.37z’da 1000ft geçişi stabil olarak geçilir ve bildirim yapılır. Darbeli rüzgar nedeniyle güçün arttırılmasına bağlı olarak IAS 176kts’a kadar yükselmesi üzerine F/O “speed” ikazı yapar. Gerçekte düzeltilebilecek bir durum olmasına rağmen PIC “go around” ikazı ile 1100ft’de 00.40.51z’de pas geçmeyi başlatır.
Windshear ikazı alınmadığı için F/O F15 ikazı yapar ve normal G/A usulleri ile pas geçme başlatılır. İkinci yaklaşmanın hazırlık aşamasında, mürettebat tarafından windshear nedeniyle yapılacak uygulama konuşulduğundan, daha sonra uçağın kontrolünün kaybına neden olan olaylar zincirinde bir dönüm noktası olmuş, çok büyük olasılıkla belirtilen faktör PIC’in hatalı ve uygunsuz eylemlerinin tümünün yaşanmasının nedeni olmuştur.
Tırmanış esnasında pitch durumu devamlı 4-18,5 derece arasında değişkenlik göstermiş, F/O’nın “keep it 15 degrees nose up” bildirimine rağmen +15 derece baş durumu korunamamıştır. N1 %97’de olduğundan F15 limit sürati 200kts aşıldığından T.E. FLAP LOAD RELIEF devreye girerek flapları F10’a toplamıştır. Uçak yere çarptığında flap kolu F15 durumundadır.
00.41.33z’da elektriki stabilizer trime 12sn boyunca burun aşağı trim kumandası verildiği, buna karşılık PIC’nın Control Column’u geriye çekmeye çalıştığı FDR bilgilerinde görülmektedir. Bu süre içinde F/O’nun sıklıkla ikazları CVR’da tespit edilmiştir.
00.41.44z’da uçak 340kts IAS, 50 derece baş aşağı yunuslama ve 60 derece sola yatışla yere çarpmıştır. Kazada 7 mürettebat, 55 yolcunun tamamı yaşamını kaybetmiştir. Kaza raporunda kalkışı takiben 4 saat uçuş ve ilk yaklaşma sonunda pas geçilmesi ve yedek yakıtın çok üzerinde yakıt bulunması nedeniyle yaklaşık 1s.45dk bekleme yapılarak ikinci yaklaşma yapılması ve yönetilebilecek problemin (20kts fazla sürat)düzeltme yerine pas geçişin başlatılması ve PIC’nın ondan sonraki manevrayı yönetememesi nedeniyle meydana geldiği belirlenmiştir.
Kaza raporunda ayrıca Federal Air Transport Agency (FATA), Fly Dubai, FAA and Rockwell-Collins, FAA and other certification authorities (EASA, IAC Aviation Register, FATA etc.), Boeing ve ICAO kuruluşlarına toplam 26 tavsiye yer almaktadır.
Kaza raporlarının sektördeki tüm Hava Yolları tarafından gözden geçirilerek kendilerine ders çıkarmalarının, gelecekteki potansiyel kazaların önlenmesinde çok yardımcı olacağı asla unutulmamalıdır.
Emniyetli Uçuşlar Dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot (E )
Kaza Araştırma Uzmanı
Yorumlar
Yorum Gönder