Endeavor Air’a Ait CRJ9 Uçak Kazasının Ön Raporu Yayımlandı
Kaza sonrası Canada Ulaşım Emniyeti Kurulu tarafından oluşturulan kaza inceleme kurulu NTSB’den gelen uzmanlarla araştırma başlatıldı.
Oluşturulan Kaza İnceleme kurulunun hazırladığı Kaza Ön Raporu 19 Mart günü Kanada Ulaşım Emniyeti Kurulu tarafından açıklandı. 18 sayfalık ön raporda dikkat çeken noktalar özet olarak aşağıda sunulmuş olup detaylı bilgi öğrenmek isteyen okuyucularımız için ön rapor ekte paylaşılmıştır.
17 Şubat 2025 günü Endeavor Air (Delta Connection olarak faaliyet göstermektedir) tarafından işletilen CRJ 900LR uçağı Minneapolis-St. Paul Uluslararası/Wold-Chamberlain Havaalanı’ndan (KMSP), Minnesota, ABD’den, Toronto/Lester B. Pearson Uluslararası Havaalanı’na (CYYZ), 2 uçuş ekibi üyesi, 2 kabin ekibi üyesi ve 76 yolcu ile birlikte EDV4819 sefer sayılı uçuş için kalkış yaptı. Kaptan sol koltukta oturuyordu ve uçuşu izleyen (PM) pilottu. Yardımcı pilot sağ koltukta oturuyordu ve uçuşu yapan pilottu (PF).
Sorunsuz bir şekilde CYYZ havalimanı 23 Pisti için ILS alçalması yapan uçağın yaklaşma iniş referans hızı (VREF) 139 kts olarak hesaplanmıştı. Meydandaki rüzgar şartlarına ve Şirket kurallarına göre uçuş ekibi hız düzeltmesini VREF+5 knot veya 144 knot olarak ayarladı. Bildirilen rüzgar durumu göz önüne alındığında, yaklaşma esnasinda 149 knot ile uçuldu.
1412:01’de, uçak yerden 500 fit yükseklikte (AGL) Uçağın gösterge hava hızı (IAS)150 knot, yer hızı (GS)121 knot idi ve motor gücü yaklaşık %64 N1 gösteriyordu. Bu durumda düşey alçalma hızı 720 fpm olup uçak konum olarak alçalma ve süzülüş hattında olup iniş için hazırdı. Beş saniye sonra, PF otopilotu devre dışı bıraktı.
1412:26’da, 175 fit AGL geçilirken, IAS 144 knot, GS 121 knot ve alçalma hızı 672 fpm, motor gücü %64 N1’di.
1412:30’da, 153 fit AGL geçilirken, IAS 154 knot’a artarken, GS ‘de rüzgar şiddetine bağlı olarak önemli bir değişim olmadı. PF gaz kollarını geri çekti ve sonuç olarak, sonraki 5 saniye boyunca, N1 %64’ten yaklaşık %43’e düştü ve inişe kadar orada kaldı. Hava hızı azalmaya başladı.
1412:40’ta (piste temastan 3,6 saniye önce), 50 fit AGL geçişinde, IAS 145 knot ve GS 112kts olup alçalma hızı 1114 fpm’ye yükselmişti. O anda Gelişmiş yer yakınlığı uyarı sisteminden (EGPWS) “elli” sesli uyarısı geldi. Uçağın 50 fit AGL’de olduğunu belirten standart bir ikazdır.
Bir saniye sonra (piste temastan 2,6 saniye önce), EGPWS “Sink Rate” (yüksek hızla alçalma) ikazı duyuldu. Uçağın IAS 136 kts, GS 111 kts idi ve alçalma hızı yaklaşık 1100 fpm idi. Yatış açısı 4,7° sağda olup, Motor gücü %43 N1’de sabitti.
1412:42’de (inişten 1,6 saniye önce), IAS 136 kts ve GS 111 kts idi. Uçak, süzülüş hattının biraz altındaydı, buna rağmen görerek yaklaşma şartlarında ve pist orta hattındaydılar. Bu sırada alçalma hızı 1072 fpm ve yatış açısı sağa 5,9° idi.
İnişten 1 saniyeden daha az bir süre önce, IAS 134 knot ve GS 111 knot idi. Yatış açısı sağa 7,1° ve yunuslama 1° burun yukarı idi. Alçalma hızı ise 1110 fpm olarak kaydedilmişti.
1412:43.6’da, Uçak, 1° burun yukarı eğim, 1098 fpm alçalma hızı, sağa 7,5°’lik yatış açısı, 3g düşey ivme ile sağ ana iniş takımı (MLG) ile piste temas etti.
Piste temasla birlikte sağ MLG’ye bağlı olan yan destek kırıldı, iniş takımı geriye katlandı, kanat kökü gövde ile iniş takımı arasından kırıldı ve gövdeden ayrıldı. Aynı anda parçalanan yakıt sisteminden püsküren jet yakıtı alev aldı.
Uçak daha sonra pist boyunca kaymaya başladı. Gövde, 23 Pistinde sağa doğru yuvarlanarak kaydı ve ters döndü. Bu esnada kuyruk kısmı da gövdeden ayrıldı.
Kayan uçak pistin sağ tarafından karla kaplı çimenlik alana girdi ve 23-15 pistlerinin kesişme noktasını katederek 15 pisti üzerinde durdu.
Uçak tamamen durduktan sonra tahliye başlatıldı. Tüm yolcu ve mürettebat uçağı kısa sürede tahliye etti.
Kaza esnasında meydan hava durumu aşağıdadır.
CYYZ 171900Z 27028G35KT 6SM R24L/3000VP6000FT/U BLSN BKN034 M09/M14 A2993 RMK CU6 SLP149=
Piste temas öncesinde yukarıda verilen hava durumundan da görüleceği gibi meydanda 270/28-35kts şiddetinde rüzgar olup sağdan 18-23kts yan rüzgar etkisine sebep olmaktadır bu durum birçok havayolu işletmesi için yan rüzgar limitlerindedir. Ayrıca pist üzerinde savrulan kar söz konusu olduğundan bunun pilotların piste yakınlıklarına dair farkındalıklarını negatif etkilediği düşünülmektedir.
Ön raporda teknik detaylara yer verilmediği için kazanın muhtemel nedeni, yukarıdaki etkileşimin de etkisi ile piste çok yüksek düşey hızla temas etmeleri sonucu dikmenin kırılmasıyla, kanadın yere temas etmesi neticesinde meydana geldiği değerlendirilmektedir.
Limitlere yakın şiddetli yan rüzgarın söz konusu olduğu durumlarda piste temas halinde bile en akılcı hareket ekibin pas geçmeyi başlatmasıdır. Diğer bir konu ise yaklaşma esnasında 1000ft AGL altında istikrarlı yaklaşma kriterlerinden herhangi birinin kaybolması halinde işletme kurallarına göre pas geçilmesi gerekmektedir. Bu kriterlerden birisi de 3 derece süzülüş hattı olan yaklaşmalarda düşey hız 600-700 fpm olmalıdır. Bu eşik geçilmişse gecikmeksizin pas geçiş başlatılmalıdır. Bu olayda son 100-50 ft’de düşey hız 1100 fpm olup bu yüzden piste temas 3g ile gerçekleşmiştir.
Uçuş esnasında hatalar gecikmeksizin düzeltilmezse her an artarak düzeltilemeyecek hale gelebilir. Dolayısıyla işletmenin harekat usullerine uyum her zaman öncelikli olmalıdır. Aksi halde o işletmede sürdürülebilir emniyetli uçuş operasyonundan bahsedilemez.
İlgi duyan okurlarımız için Kaza Ön Raporu ekte sunulmuştur.
Emniyetli Uçuşlar Dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot (E)
Kaza Araştırma Uzmanı
Kaza raporunun aslına erişmek için: tıklayınız
Yorumlar
Yorum Gönder