NTSB Washington DC Yakınlarında Meydana Gelen Jet-Helikopter Kazasının Kaza Ön Raporu Yayımlandı
14 Şubat 2025 günü NTSB Başkanı Homendy tarafından yapılan basın açıklamasında, 29 Ocak’ta Reagan Ulusal Havaalanı yakınlarında meydana gelen yaklaşmadaki yolcu jeti ile askeri helikopterin havada çarpışmayla ilgili kaza araştırmasının olay yeri incelemelerinin tamamlandığı ve Kaza ön raporunun yayımlandığı bilgisi verildi. Elde edilen kanıtlar ve sonraki adımlar hakkında detaylı bilgi aşağıda sunulmuştur.
Bu özel uçuş, Black Hawk’ı uçuran pilot için bir kontrol uçuşuydu. Genel olarak, bir kontrol uçuşu, bir pilotun belirli bir uçuş veya uçuş görevini yerine getirmek için yeterliliğinin ortaya konmasında geçmesi gereken pratik bir sınavdır. Ordu, helikopterlerde üç tür kontrol uçuşu yapmaktadır, bunlar alet uçuşu, yıllık ve gece görüş gözlüğü ile uçuştur. Bu uçuş ise yıllık ve gece görüş gözlüğü kontrol uçuşunun birleşimiydi.
Helikopter mürettebatının, kontrol uçuşunun doğası göz önüne alındığında, uçuş boyunca gece görüş gözlüğü taktığı düşünülmektedir. Ayrıca, Kokpit ses kayıt cihazında (CVR) gece görüş cihazının çıkarılmış olduğuna dair hiçbir kanıt tespit edilmemiştir.
Aşağıdaki Şekil 1, PAT25 için ön radar uçuş izi bilgilerini ve uçuş 5342 için ADS-B bilgilerini göstermektedir.
NTSB, soruşturmayı başlatmak ve nehirdeki uçak ve helikopter enkazının kurtarılması operasyonlarını denetlemek için kaza mahalline gitti. Soruşturma sürecinin bir parçası olarak, NTSB nitelikli tarafları soruşturmaya katılmaya davet etti. Bunlar arasında PSA Airlines, GE Aerospace, Sikorsky, Federal Havacılık İdaresi (FAA), ABD Ordusu, Ulusal Hava Trafik Kontrolörleri Derneği, Hava Yolu Pilotları Derneği, Uçuş Görevlileri Derneği, Uluslararası Teknisyenler ve Havacılık İşçileri Derneği, Collins Aerospace ve Metropolitan Washington Havaalanları Otoritesi vardı. Kanada Ulaştırma Güvenliği Kurulu akredite bir temsilci sağladı ve Ulaştırma Kanada ve MHI RJ Havacılık teknik danışmanlarıydı.
Kazada her iki hava aracının Mürettebat Deneyimleri aşağıda sunulmuştur.
Uçuş 5342’in Mürettebatı;
Uçuş 5342’nin her iki uçuş mürettebatı da CL-65 (CRJ-200, CRJ-700 ve CRJ-900 uçaklarını içerir) için tip sertifikasına ve havayolu nakliye pilotu lisansına sahipti. Kaptanın, yaklaşık 3.950 toplam uçuş saati olup, bunların yaklaşık 3.024 saati kazadaki uçağın marka ve modelindeydi. Kaptan, 10 Ocak 2025’te verilen bir FAA birinci sınıf sağlık sertifikasına sahipti.
İkinci pilot’un (FO), yaklaşık 2.469 toplam uçuş saati olup bunların yaklaşık 966 saati kazadaki uçağın marka ve modelindeydi. FO, 31 Ekim 2024’te verilen bir FAA birinci sınıf sağlık sertifikasına sahipti. Bu uçuşta Kaptan, uçuş yapan pilot (PF) ve FO ise Uçuşu Gözlemleyen (PM) pilottu.
PAT25’in Mürettebatı;
PAT25 uçuş ekibi bir eğitmen pilot (IP), pilot ve bir mürettebat şefinden oluşuyordu. ABD Ordusu tarafından verilen bilgilere göre, her iki pilot da kaza helikopterinde güncel ve kalifiye idi. IP, Gedikli Subay 2 rütbesine sahipti ve toplamda yaklaşık 968 saat uçuş deneyimi olup, bunun yaklaşık 300 saati kaza helikopteri marka ve modelindeydi. Pilot, Yüzbaşı rütbesine sahipti ve toplamda yaklaşık 450 saat uçuş deneyimi olup, bunun yaklaşık 326 saati kaza helikopteri marka ve modelindeydi. Mürettebat şefi, Astsubay rütbesine sahipti ve toplamda yaklaşık 1.149 saat uçuş deneyimi olup, bunların tamamı UH-60 helikopterlerindeydi.
Uçuş Bilgileri
Raporda CRJ’nin ve PAT25’in uçuşun başından son ana kadar önemli anlar zamana uygun olarak detaylı olarak yer almıştır. İlgilenenler için rapor ekte paylaşılmıştır. Ben yazımda sadece son kısma ait bilgileri ve NTSB tarafından yapılan bilgilendirmelere er vereceğim. Bilgiler, her iki uçağın uçuş veri kayıt cihazlarından (FDR’ler) ve kokpit ses kayıt cihazlarından (CVR’ler) ve ATC radar verilerinden ve iletişimlerinden elde edilen ön bilgilerdir.
CRJ, alet uçuş kuralları (IFR) uçuş planı ile 1839 EST’de ICT’den ayrıldı. Helikopter uçuş ekibi, DAA üs operasyon merkezine görerek uçuş kuralları (VFR) uçuş planı sundu ve IP sağ koltukta ve pilot sol koltukta olacak şekilde 1845’te kalkış yaptı.
2045:14’te, PAT25 mürettebatı kontrolöre Memorial Köprüsü üzerindeki konumlarını bildirdi. 2045:30’da, PAT25 Memorial Köprüsü’nün üzerinden geçti. CVR verileri, IP’nin pilota 300 ft’de olduklarını ve alçalmaları gerektiğini söylediğini ortaya koydu. Pilot 200 ft’ye alçalacaklarını söyledi. 2045:58’de, helikopter Washington Tidal Basin’in üzerinden geçti ve Helikopter Rotası 1’e uygun şekilde Washington Kanalı’nı takip etti.
2046:02’de, 5342 numaralı uçuşun CVR’sinde, PAT25’e Wilson Köprüsü’nün hemen güneyindeki trafiğin 1.200 ft yükseklikte 33 numaralı piste dönen bir CRJ (uçuş 5342) olduğunu bildiren bir radyo iletimi duyuldu.
Helikopterden gelen CVR verileri, CRJ’nin “döndüğünü” belirten iletim bölümünün PAT25 mürettebatı tarafından alınmamış olabileceğini gösterdi. “Dönüyor” kelimesi ATC iletişimlerinde ve uçağın CVR’sinde duyulur, ancak helikopterin CVR’sinde duyulmaz.
2046:08’de, PAT25 mürettebatı trafiğin görüş alanında olduğunu bildirdi ve görsel ayrımı korumayı talep etti. Kontrolör talebi onayladı. Bu sırada, iki uçak arasındaki mesafe yaklaşık 6,5 nm idi. Şekil 2, kontrolörün PAT25 mürettebatına 5342 numaralı uçuşu ilk kez bildirdiği 2046:02’deki her bir uçağın yaklaşık konumunu göstermektedir.
2046:29’da CRJ’nin CVR verileri, mürettebatın 1.000 ft yükseklikte ikaz eden otomatik çağrıyı aldığı görülmektedir.
20:47:28’de, 5342 sefer sayılı uçak 33 pistine son yaklaşma için sola dönüşe başladı. Uçak 516 ft radyo irtifasında ve 133kts HIZA SAHİPTİ. 2047:29’da, Uçağın CVR’da 500 Feet otomatik ikazı yer aldı.
2047:39’da çarpışmadan 20 saniye önce, kuleden gelen bir talimatda her iki CVR’da PAT25 mürettebatına CRJ’nin görüş alanında olup olmadığını sorusu yer aldı. 20:47:40’ta, CRJ’nin mürettebatı uçağın trafik uyarı ve çarpışma önleme sistemi (TCAS) sisteminden “Trafik, Trafik” ifadesinin yer aldığı otomatik trafik uyarısını aldı. Bu sırada, Şekil 3’te gösterildiği gibi uçaklar yaklaşık 0,95 nm uzaktaydı.
• 20:47:40’ta, CRJ mürettebatı TCAS sisteminden “Trafik, Trafik” ifadesini içeren otomatik bir trafik uyarısı aldı. TCAS, CRJ’deki Trafik Uyarısı ve Çarpışma Önleme Sistemidir.
• 20:47:42’de, yani çarpışmadan 17 saniye önce, kuleden gelen bir radyo çağrısı her iki CVR’de de yer almış olup, Blackhawk’ın CRJ’nin arkasından geçmesini söylüyordu. Blackhawk’tan gelen CVR verileri, “arkasından geç” ifadesini içeren çağrının Blackhawk mürettebatı tarafından alınmamış olabileceğini gösteriyordu. Çağrı, Blackhawk’tan gelen 0,8 saniyelik bir mikrofon tuşuna basılı olduğu anda gerçekleşmişti. Blackhawk, ATC ile iletişim kurmak için mikrofona basıyordu.
• Buna karşılık, saat 20:47:44’te Blackhawk mürettebatı trafiğin görüş alanında olduğunu belirtti ve DCA Kulesi tarafından onaylanan görsel ayırma talebinde bulundu. Eğitmen pilot daha sonra uçuş yapan pilota, ATC’nin helikopterin Potomac’ın doğu kıyısına doğru sola hareket etmesini istediğine inandıklarını söyledi.
20:47:52 yani çarpışmadan 7 saniye önce, CRJ 33 pisti için son yaklaşmaya döndü. CRJ, 344 ft radyo irtifasında olup hızı 143kts’tı.
2047:58 veya çarpışmadan 1 saniye önce, CRJ’de baş yukarı kumanda verilmeye başlandığı, FDR verilerine göre elevatöre maksimum baş yukarı hareketine yakın bir kumanda verildiği görülüyor.
CRJ FDR’ı, uçağın son kaydedilen radyo irtifasının çarpışmadan 2 saniye önce 313 ft olduğunu gösteriyordu. Çarpışma anında uçağın konumu baş yukarı 9º ve 11º sola yatışlı olup dakikada 448 ft hızla alçalmaktaydı.
PAT25 FDR’ı, helikopterin çarpışma anındaki radyo irtifasının 278 ft olduğunu ve önceki 5 saniye boyunca sabit kaldığını gösteriyordu. Helikopterin çarpışma anındaki eğimi yaklaşık 0,5º baş yukarı ve 1,6º sola yatışlıydı.
NTSB, uçağın çarpışma anını ve suya çarpmasını gösteren çeşitli kaynaklardan video kayıtları elde etti. Videoların ön incelemesi, uçağın sol ve sağ kanat navigasyon ışıklarının, sol kanat, sağ kanat ve kuyruk çarpışma önleyici (flaş) ışıklarının, burun, sağ kanat ve sol kanat iniş ışıklarının yanı sıra üst ve alt işaret ışıklarının çarpışmadan önce yanmakta olduğunu ortaya koydu. Ayrıca, helikopterin alt gövde ve arka çarpışma önleyici (flaş) ışıkları, sol, sağ ve kuyruk pozisyon ışıkları çarpışmadan önce yanmakta olduğu görülüyordu. Uçağın ışıklarının hiçbiri LED teknolojisini kullanmıyordu.
Emniyet Önlemleri
31 Ocak 2025’te FAA, DCA yakınlarındaki Potomac Nehri üzerinde yüzeyden 17.999 ft msl’ye kadar helikopter trafiklerinin uçuşunu yasaklayan bir Hava Kuvvetleri Duyurusu (NOTAM) yayınladı; ancak can kurtarma amaçlı tıbbi, aktif kolluk kuvvetleri, hava savunma veya başkanlık nakil görevleri için istisnalar bulunuyordu. Bu tür görevlerin gerekmesi halinde, bölgeye sivil uçakların girmesine izin verilmeyeceği belirtildi. NOTAM’ın en son güncellemesi olan 5/4379, geçici uçuş kısıtlaması için güncellenmiş boyutlarla 19 Şubat 2025’te yayınlandı. NOTAM, 31 Mart 2025’e kadar, 23:59 UTC’ye kadar yürürlükte olduğu belirtildi.
11 Mart 2025’te NTSB, DCA yakınlarındaki helikopter rotalarıyla ilgili olarak FAA’ya iki acil emniyet tavsiyesi yayınladı. NTSB’nin soruşturması devam etmektedir.
NTSB kaza ön raporu 20 sayfa olup ek olarak sunulmuştur. Ön raporda yer alan bilgilere göre kazanın ana nedeni bölgede yoğun uçak ve helikopter trafiği olduğu ve olay günü kazada yer alan askeri helikopterin bölgede olması gereken irtifanın üzerinde olduğu, bilhassa piste yakın bölgede 50-100feet gibi farklılıkların ne kadar önemli olduğu açıkça görülmektedir.
Tüm sektörlerde çalışma ortamında kurallara uyulması önemlidir ama havacılık sektöründe kurallardan sapılması halinde sonuçlarının ne kadar ağır olacağı bu kazada kendisini göstermektedir. Umuyoruz tüm pilotlarımız ve onlara uçuşun her safhasında birlikte çalıştıkları hava trafik çalışanları bu olaydan gerekli dersleri çıkarırlar. Unutulmamalıdır ki kazaların çoğu “bu da yapılır mı, hadi canım” gibi düşüncelerin ürünü olmaktadır.
Emniyetli Uçuşlar Dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot (E)
Kaza Araştırma Uzmanı
Yorumlar
Yorum Gönder