Alaska Havayollarının B737-9 Max Uçağının Kalkış Sonrasında Tapa Kapısının Gövdeden Kopması Olayına İlişkin Ön Rapor Yayımlandı
Alaska Havayollarının B737-9 Max Uçağının Kalkış Sonrasında Tapa Kapısının Gövdeden Kopması Olayına İlişkin Ön Rapor Yayımlandı
13 Şubat 2024
 |
5 Ocak 2024’te, Alaska Havayollarının B737-9 Max uçağı Portland- Ontario CA tarifeli iç hat uçuşunda 14.800 feet irtifaya tırmanırken kalkıştan altı dakika sonra hızlı bir basınç kaybıyla birlikte yüksek bir patlama sesi duyuldu. Bunun nedeninin, arka acil çıkış kapısı yerine modifikasyon ile takılan tapa kapının gövdeden kopması olduğu anlaşıldı. Acil durum çağrısı yapılarak on dört dakika sonra Portland’a geri dönülerek iniş emniyetle tamamlandı. Açıklığın hemen yakınında hiçbir yolcu olmaması nedeniyle yakınında bulunan yedi yolcu ve kabin ekibinden bir kişi hafifçe yaralandı. Yolcu kabininde küçük bir iç hasar meydana gelmiş olup, kopan parça Beaverton’daki özel bir evin arka bahçesinde bulundu ve teslim alındı, ancak ilgili cıvata ve bağlantı parçalarının çoğu bulunamadı.
Araştırma
ABD Ulusal Ulaşım Emniyeti Kurulu (NTSB) tarafından bir Kaza Araştırması yürütülmektedir. İlgili uçuş verileri FDR’den indirilmiştir. CVR bilgileri de başarıyla indirilmesine rağmen, ancak kaydı korumak için uçak indikten sonra CVR devre kesicisinin devre dışı bırakılmaması nedeniyle, olay anına ait kayıtların üzerine yeni kaydın yazıldığı dolayısıyla olay anına ait kayıtların olmadığı belirlendi. FAA’in ve Boeing’in işbirliği içerisinde uçaklara yapılacak kontroller belirlendi. Kontrolleri yapılan uçakların uçuşları da serbest bırakıldı.
Ne oldu
Uçuş, Kaptan PF olarak görev yapmaktaydı, 28L pistinden kalktıktan sonra FL 230’a tırmanış için talimat verildi. 16.300 feete ulaşıldığında gürültülü patlama ile birlikte basınç kaybı meydana geldi. Ciddi kulak ağrısı hissettiklerini söyleyen pilotlar oksijen maskelerini taktılar. Kaptan alçalma talep etti ve 10.000 feete alçalış müsadesi verildi.
Daha sonra araştırmada uçağın yapısına verilen hasarın, uçağın yapısal gücünü etkilediği gerekçesiyle “önemli” olduğu değerlendirildi. Uçağın tapa kapısının kopmasına sebep olan etken yayınlanan NTSB ön raporuyla açıklığa kavuştu. Uçağın imalatçısı Boeing’in Renton’daki montaj tesisinde söz konusu uçağın montajı yapılırken, Spirits Aerospace den gelen gövdenin üzerinde tapa kapı panelleri önceden takılı olarak bulunuyorlardı. Renton’da uçağının gövdesinin üzerinde bir uygunsuzluk tespit edildi ve bu bölgeye ulaşıp tamir yapabilmek için uçağın sol arka tapasını tutan dört tane cıvata söküldü, kapı indirilerek gövdede gerekli tamir yapıldı. Daha sonra panel yerine kondu. Ama sökülen dört cıvatanın yerlerine takılması unutulmuştu. Uçağın montajı tamamlanarak operatöre teslim edildi. Uçak kazanın yaşandığı o güne kadar çok sayıda uçuş gerçekleştirmişti.
Bu bulgunun hem iyi hem de kötü tarafları var. İyi tarafı olay imalat sırasında bir insan hatasından kaynaklı olarak gerçekleştiği için, herhangi bir dizayn ya da malzeme hatası durumunda gerekecek olan yeni tasarım yapılması, malzemelerin değiştirilmesi, süreç içinde ara kontrollerin yapılması gibi işlemlere ihtiyaç duyulmayacaktı. Dolayısıyla Boeing operatörlere sadece her iki tapa kapı panelinin cıvatalarının yerinde ve torklu olduğunu kontrol etmeleri bildirimini yaptı. Buna karşılık kötü tarafı Boeing gibi tarihsel öneme sahip köklü bir uçak firmasında tamir sonrasında kapının cıvatalarının takılmasının unutulması gibi insan faktörleri kaynaklı bir önemli hatta hayati bir olayın yaşanması çok hafife alınacak bir olay olarak kabul edilemez. Elbette İnsan Faktörleri kaynaklı bu olay iyi bir takip, kayıt ve kontrol sistemi ile önlenebilirdi.
İnsanın olduğu her yer ve süreçte hatalar olabileceği genel kabulünde bu hataları minimize etmenin yolları aranmalı, süreçleri iyileştirici çabalar sarf edilmelidir. Boeing’in yakın geçmişte yaşadığı ciddi tasarım ve insan hatası kaynaklı kaza ve ciddi olaylar sürdürülebilir emniyet konusunda ciddi önlemler almasını gerektirmektedir.
Tabii ki bu değerlendirmemiz sadece Boeing için değil tüm sektörümüz işletmeleri için geçerlidir. Süreçlerin uygun şekilde kontrol edilemediği her alanda olay, kaza ve olumsuzluklar söz konusu olabilecektir. Sürdürülebilir emniyet için süreçler doğru bir şekilde tasarlanmalı ve devamında süreçleri kontrol edecek sistemler oluşturulmalıdır.
Olayın detaylarını merak eden okurlarımız için, yaşanan ciddi olaya ilişkin NTSB tarafından hazırlanan Ön Rapor aşağıda sunulmuştur.
Emniyetli Uçuşlar Dileriz
Eyup Turşucu
Kaptan Pilot(E)
Kaza Araştırma Uzmanı
Yorumlar
Yorum Gönder